帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損的臨床研究

廖春明

[摘要]目的：探討帶血管腓骨移植術治療創傷性下肢骨折的手術方法和效果。方法：回顧性分析我院收治的64例下肢骨折骨折病患的骨科手術情況。所有病患均行帶血管腓骨移植修復下肢骨缺損。Enneking系統評價方法用于評估下肢功能的恢復。結果：對病患隨訪8到15個月，術后12個月，下肢功能Enneking系統各項評分結果顯示術后12個月的效果顯著高于6個月（P<0.01）。結論：帶血管腓骨移植術后骨缺損愈合較好，適宜在臨床上進行推廣。

[關鍵詞]下肢骨折;骨缺損;帶血管腓骨移植

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-081-01

前言

骨結構完整性被破壞是在骨科常見的疾病中較常見的骨缺損現象，多數是因為感染和創傷等原因所導致的。我院采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損，詳細過程如下文所示。

1臨床資料

1.1一般資料選取2015年1月至2018年3月我院回顧性分析了骨科手術治療的符合納入標準的64例骨折術后下肢骨缺損病患，其中男性和女性病患各有42例和22例;年齡范圍在H0至64歲之間，平均39.5歲。

納入標準：（1）下肢骨折開放性骨折后骨缺損;（2）均為創傷性骨折。排除標準：骨腫瘤手術后骨缺損、嚴重的骨質疏松癥、凝血功能障礙和既往有下肢功能障礙的病患。

1.2手術方法和術后處理對病患進行帶血管腓骨移植加橋接固定手術治療，并且在病患制動后，絕對休息1個月。同時，給予抗炎，解痙，微循環和其他支持治療。食物嚴禁辛辣食物的刺激，室內溫度和濕度保持適當，并及時更換病患敷料以注意毛細血管充盈。傷口拆線后，病患將在手術后3個月拄拐走路。引導病患進行功能鍛煉。

1.3功能評價 術后6個月和12個月評估肢體功能。Enneking系統用于評估，共包括六項指標，各指標打分范圍在零到五分之間。即六個水平。其中分數越高則代表病患下肢功能恢復的效果越好。病患在手術后的前4個月進行兩次X光檢查，根據病患的復查X光片結果確定骨折愈合情況。骨折愈合標準：骨折部位形成連續骨痂，在外固定解除后，病患可以在愈合后持續行走下肢3mm并且最少30步。

1.4統計學方法應用spss統計軟件對數據結果進行統計分析。正態分布的計量資料以平均值±方差表示，復手術后不同時間進行t檢驗。以P<0.05為差異顯著性水平。

2結果

2.1手術情況該組病患的手術時間為90-125分鐘，從骨移植和腓骨或股骨到骨愈合的時間為3至7個月，平均為4.7個月。

2.2術后隨訪如表1所示本組病患術后的隨訪時間8到15個月，平均11.2個月。病患下肢功能Enneking系統中各項能力評分術后不同時間相比存在顯著差異（P<0.01），其中術后12個月顯著高于術后6個月，詳細信息見表1.

3討論

腓骨屬于細長的管狀骨。總長34厘米。左右之間沒有明顯的區別。肱骨的上端擴大，形成腓骨頭。它與腓骨的外側踝關節表面相連。腓骨頭有膝關節側韌帶和二頭肌腱連接，頭部下部收縮，外側共同神經被繞過。對于骨缺損，骨移植是治療方法中較有效的一種。而腓骨或髂骨為自體骨移植選取的取骨部位。根據是否有血供和血管連接，分為血管骨移植和非血管骨移植。自體骨移植的優點很多，如可避免排斥反應，材料無污染，移植后可被原始組織吸收和融合，低成本等。然而，傳統的免費自體骨移植物沒有血液供應。愈合主要依賴于受傷區域的血液供應的重建，并且移植物替換過程由移植骨本身完成。對小骨缺損的修復作用是顯著的，但是對于長骨缺損，用游離自體骨移植愈合相對緩慢并且存在骨折不愈合的風險。近年來，管腓骨移植已廣泛用于臨床實踐。雖然骨源是有限的，但它具有原始的成骨細胞，并且具有骨傳導和誘導。愈合過程類似于正常的骨折愈合過程。與非活體骨移植相比，它可廣泛應用于。臨床，可增加病變部位的血液供應，促進骨骼生長，加速愈合過程。

然而這種方法也存在一定的弊端，因為腓骨的上端并不能構成膝關節，因此不能起到支撐體重的作用，從腓骨的中上段切取不能對小腿的負重作用產生影響，然而腓骨的遠端部分是構成踝關節的重要部分，切除過多就會對踝關節的穩定性造成影響，所以有學者認為腓骨的遠端部位必須保留，如切除過度可以采用脛腓關節融合的方法。并且因為腓總神經向外側行至肱二頭肌腱內側，彎繞腓骨頸，潛人到腓骨長肌，同時分成腓深神經和腓淺神經，如果解剖分離腓骨時則要對腓總神經分離進行保護。脖動脈的起始部位存在變異，尤其是腓動脈代替脛后動脈。醫學研究中發現有些患者腓骨移植側與健側相比較，其短縮較為理想，存在骨骺早閉的趨勢，這種現象可能與生長發育中骨骺對缺血性損傷敏感性高相關，在手術中長期缺血，腓骨的移植就會降低骨骺板生長速度;同時因為骨骺供血不充足，不同的骨骺生長能力并不完全相同，因此良好的血管吻合對血液供應使必需的，一旦廣泛的將腓骨周圍的肌肉剝離，尤其是切取腓骨皮辦，這對供應區域創傷是非常大的，如果手術失敗那么帶給患者心理影響是非常嚴重的。因此手術中要注意幾點：（1）對于合并有軟組織缺損或者感染患者要先用支架進行外固定，使用敏感抗生素培養感染傷口的分泌物，對清除壞死的軟組織逐步清除，創面炎癥得以控制防止出現流膿、紅腫，進行帶血管腓骨移植修復骨缺損手術必須要等到待周圍壞死的組織界限清晰后;（2）因為腓骨和血管蒂在手術中解剖較為困難，分離腓骨后側要保留腓動靜脈肌袖厚0.5到1厘米，避免損傷走形在骨膜和肌袖間股動脈發出弓狀動脈的營養分支，注意勿損傷腓骨滋養動脈防止出現移植腓骨壞死;（3）治療成功的關鍵是手術后外固定必須要牢固和內固定的方式，通過固定可以提高移植腓骨和受損區域的骨愈合，直至能夠負重后才能將外固定拆除。也有學者認為支具保護要一年半左右，因為過早承重容易使移植腓骨產生骨折。

本研究中病患從骨移植和腓骨或股骨到骨愈合的時間為3至7個月，平均為4.7個月。對病患的隨訪時間8到15個月，平均11.2個月，術后12個月病患的下肢功能Ermeldng系統中各項能力評分均顯著高于術后6個月，說明該方法效果良好，可進行推廣。