帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損的臨床研究

廖春明

[摘要]目的：探討帶血管腓骨移植術(shù)治療創(chuàng)傷性下肢骨折的手術(shù)方法和效果。方法：回顧性分析我院收治的64例下肢骨折骨折病患的骨科手術(shù)情況。所有病患均行帶血管腓骨移植修復(fù)下肢骨缺損。Enneking系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法用于評(píng)估下肢功能的恢復(fù)。結(jié)果：對(duì)病患隨訪8到15個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月，下肢功能Enneking系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月的效果顯著高于6個(gè)月（P<0.01）。結(jié)論：帶血管腓骨移植術(shù)后骨缺損愈合較好，適宜在臨床上進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞]下肢骨折;骨缺損;帶血管腓骨移植

[中圖分類號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-081-01

前言

骨結(jié)構(gòu)完整性被破壞是在骨科常見(jiàn)的疾病中較常見(jiàn)的骨缺損現(xiàn)象，多數(shù)是因?yàn)楦腥竞蛣?chuàng)傷等原因所導(dǎo)致的。我院采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損，詳細(xì)過(guò)程如下文所示。

1臨床資料

1.1一般資料選取2015年1月至2018年3月我院回顧性分析了骨科手術(shù)治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例骨折術(shù)后下肢骨缺損病患，其中男性和女性病患各有42例和22例;年齡范圍在H0至64歲之間，平均39.5歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢骨折開(kāi)放性骨折后骨缺損;（2）均為創(chuàng)傷性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤手術(shù)后骨缺損、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、凝血功能障礙和既往有下肢功能障礙的病患。

1.2手術(shù)方法和術(shù)后處理對(duì)病患進(jìn)行帶血管腓骨移植加橋接固定手術(shù)治療，并且在病患制動(dòng)后，絕對(duì)休息1個(gè)月。同時(shí)，給予抗炎，解痙，微循環(huán)和其他支持治療。食物嚴(yán)禁辛辣食物的刺激，室內(nèi)溫度和濕度保持適當(dāng)，并及時(shí)更換病患敷料以注意毛細(xì)血管充盈。傷口拆線后，病患將在手術(shù)后3個(gè)月拄拐走路。引導(dǎo)病患進(jìn)行功能鍛煉。

1.3功能評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)估肢體功能。Enneking系統(tǒng)用于評(píng)估，共包括六項(xiàng)指標(biāo)，各指標(biāo)打分范圍在零到五分之間。即六個(gè)水平。其中分?jǐn)?shù)越高則代表病患下肢功能恢復(fù)的效果越好。病患在手術(shù)后的前4個(gè)月進(jìn)行兩次X光檢查，根據(jù)病患的復(fù)查X光片結(jié)果確定骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位形成連續(xù)骨痂，在外固定解除后，病患可以在愈合后持續(xù)行走下肢3mm并且最少30步。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用spss統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±方差表示，復(fù)手術(shù)后不同時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異顯著性水平。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況該組病患的手術(shù)時(shí)間為90-125分鐘，從骨移植和腓骨或股骨到骨愈合的時(shí)間為3至7個(gè)月，平均為4.7個(gè)月。

2.2術(shù)后隨訪如表1所示本組病患術(shù)后的隨訪時(shí)間8到15個(gè)月，平均11.2個(gè)月。病患下肢功能Enneking系統(tǒng)中各項(xiàng)能力評(píng)分術(shù)后不同時(shí)間相比存在顯著差異（P<0.01），其中術(shù)后12個(gè)月顯著高于術(shù)后6個(gè)月，詳細(xì)信息見(jiàn)表1.

3討論

腓骨屬于細(xì)長(zhǎng)的管狀骨。總長(zhǎng)34厘米。左右之間沒(méi)有明顯的區(qū)別。肱骨的上端擴(kuò)大，形成腓骨頭。它與腓骨的外側(cè)踝關(guān)節(jié)表面相連。腓骨頭有膝關(guān)節(jié)側(cè)韌帶和二頭肌腱連接，頭部下部收縮，外側(cè)共同神經(jīng)被繞過(guò)。對(duì)于骨缺損，骨移植是治療方法中較有效的一種。而腓骨或髂骨為自體骨移植選取的取骨部位。根據(jù)是否有血供和血管連接，分為血管骨移植和非血管骨移植。自體骨移植的優(yōu)點(diǎn)很多，如可避免排斥反應(yīng)，材料無(wú)污染，移植后可被原始組織吸收和融合，低成本等。然而，傳統(tǒng)的免費(fèi)自體骨移植物沒(méi)有血液供應(yīng)。愈合主要依賴于受傷區(qū)域的血液供應(yīng)的重建，并且移植物替換過(guò)程由移植骨本身完成。對(duì)小骨缺損的修復(fù)作用是顯著的，但是對(duì)于長(zhǎng)骨缺損，用游離自體骨移植愈合相對(duì)緩慢并且存在骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，管腓骨移植已廣泛用于臨床實(shí)踐。雖然骨源是有限的，但它具有原始的成骨細(xì)胞，并且具有骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)。愈合過(guò)程類似于正常的骨折愈合過(guò)程。與非活體骨移植相比，它可廣泛應(yīng)用于。臨床，可增加病變部位的血液供應(yīng)，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，加速愈合過(guò)程。

然而這種方法也存在一定的弊端，因?yàn)殡韫堑纳隙瞬⒉荒軜?gòu)成膝關(guān)節(jié)，因此不能起到支撐體重的作用，從腓骨的中上段切取不能對(duì)小腿的負(fù)重作用產(chǎn)生影響，然而腓骨的遠(yuǎn)端部分是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的重要部分，切除過(guò)多就會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，所以有學(xué)者認(rèn)為腓骨的遠(yuǎn)端部位必須保留，如切除過(guò)度可以采用脛腓關(guān)節(jié)融合的方法。并且因?yàn)殡杩偵窠?jīng)向外側(cè)行至肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，彎繞腓骨頸，潛人到腓骨長(zhǎng)肌，同時(shí)分成腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，如果解剖分離腓骨時(shí)則要對(duì)腓總神經(jīng)分離進(jìn)行保護(hù)。脖動(dòng)脈的起始部位存在變異，尤其是腓動(dòng)脈代替脛后動(dòng)脈。醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)有些患者腓骨移植側(cè)與健側(cè)相比較，其短縮較為理想，存在骨骺早閉的趨勢(shì)，這種現(xiàn)象可能與生長(zhǎng)發(fā)育中骨骺對(duì)缺血性損傷敏感性高相關(guān)，在手術(shù)中長(zhǎng)期缺血，腓骨的移植就會(huì)降低骨骺板生長(zhǎng)速度;同時(shí)因?yàn)楣趋抗┭怀渥悖煌墓趋可L(zhǎng)能力并不完全相同，因此良好的血管吻合對(duì)血液供應(yīng)使必需的，一旦廣泛的將腓骨周圍的肌肉剝離，尤其是切取腓骨皮辦，這對(duì)供應(yīng)區(qū)域創(chuàng)傷是非常大的，如果手術(shù)失敗那么帶給患者心理影響是非常嚴(yán)重的。因此手術(shù)中要注意幾點(diǎn)：（1）對(duì)于合并有軟組織缺損或者感染患者要先用支架進(jìn)行外固定，使用敏感抗生素培養(yǎng)感染傷口的分泌物，對(duì)清除壞死的軟組織逐步清除，創(chuàng)面炎癥得以控制防止出現(xiàn)流膿、紅腫，進(jìn)行帶血管腓骨移植修復(fù)骨缺損手術(shù)必須要等到待周圍壞死的組織界限清晰后;（2）因?yàn)殡韫呛脱艿僭谑中g(shù)中解剖較為困難，分離腓骨后側(cè)要保留腓動(dòng)靜脈肌袖厚0.5到1厘米，避免損傷走形在骨膜和肌袖間股動(dòng)脈發(fā)出弓狀動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)分支，注意勿損傷腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈防止出現(xiàn)移植腓骨壞死;（3）治療成功的關(guān)鍵是手術(shù)后外固定必須要牢固和內(nèi)固定的方式，通過(guò)固定可以提高移植腓骨和受損區(qū)域的骨愈合，直至能夠負(fù)重后才能將外固定拆除。也有學(xué)者認(rèn)為支具保護(hù)要一年半左右，因?yàn)檫^(guò)早承重容易使移植腓骨產(chǎn)生骨折。

本研究中病患從骨移植和腓骨或股骨到骨愈合的時(shí)間為3至7個(gè)月，平均為4.7個(gè)月。對(duì)病患的隨訪時(shí)間8到15個(gè)月，平均11.2個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月病患的下肢功能Ermeldng系統(tǒng)中各項(xiàng)能力評(píng)分均顯著高于術(shù)后6個(gè)月，說(shuō)明該方法效果良好，可進(jìn)行推廣。