溫陽保元湯治療左心室射血分數中間范圍型心力衰竭患者心功能及血清NT-proBNP水平的影響

張修林 任國棟

[摘要]目的：探討溫陽保元湯治療左心室射血分數中間范圍型心力衰竭（HFmrEF）患者心功能及血清N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平的影響。方法：將128例HFmrEF患者隨機分為對照組和治療組，各64例。對照組行常規西藥治療，治療組在常規西藥治療基礎加服溫陽保元湯方劑。觀察兩組患者治療前后中醫證候變化、舒張早期二尖辦血流峰速度/舒張早期二尖辦舒張速度（E/E’）、心功能及血清NT-proBNP含量變化。結果：與治療前比較，兩組患者治療后中醫證候、E/E'心功能均明顯改善，血清NT-proBNP值均減小，差異有統計學意義（P<0.05）;與對照組比較，治療組中醫證候改善明顯，E/E’）、心功能及血清NT-proBNP明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：溫陽保元湯聯合西藥治療HFmrEF療效確切，可改善HFmrEF患者心臟功能，降低血清NT-proBNP水平。

[中圖分類號]R541.6+1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-243-02

心力衰竭（心衰）在全球范圍內的發病率和病死率居高不下，帶來巨大的醫療負擔。相當一部分比例的心衰患者，左心室射血分數（LVEF，Leftventricularejectionfraction）在40%-49%，歐洲心臟病學學會（ESC）2016心衰指南特其定義為“射血分數中間范圍型心衰（HFmrEF）”這部分人群被認為具有“舒張性心衰特征”。目前有關HFmrEF的流行病學資料較少，美國心臟協會住院心衰患者注冊研究（GWTG-HF研究）99825例，2016年報道的比例為12.8%，中國心衰患者注冊登記研究（China-HF）報道的比例為20.5%。對我院近年住院551例心衰患者統計HFmrEF為128例比例為23.2%。目前對于HFmrEF的心衰缺乏大規模臨床試驗，用于指導治療，筆者在臨床應用溫陽保元湯治療心衰中發現，對改善HFmrEF臨床癥狀效果良好，現報告如下

1資料與方法

診斷標準：心衰診斷標準參照中國心衰指南：具備心衰的癥狀體征;LVEF40%-<50%，E/E’>15，N末端B型利鈉肽前體（NT-ProBNP）>300mg/L。

中醫辨證分型標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中陽氣虛乏證標準，主癥胸悶、畏寒肢冷、夜間喘促、咳嗽，坐起后緩解。次癥、尿少、面色晦暗。

納入及排除標準，納入標準：符合上述HFmrEF的西醫診斷標準及中醫辨證分型標準者。排除標準：年齡小于18歲，急性心肌梗死、急性心肌炎主要臨床資料不全者（如缺乏LVEF，NT-ProBNP），1年內重復住院者取首次記錄。

一般資料，128例HFmrEF，符合納入標準的患者為2014年11月-2016年4月我院住551例心衰患者中選出。采用隨機分為對照組和治療組。對照組64例，其中男性36例.女性28例，平均年齡（62.3±10.5）歲，病程1-12年，平均（8.45±2.71）年，LVEF（44±4）%，NYHA分級：心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級36例，心功能Ⅳ級19例，治療組64例，其中男性34例，女性30例，平均年齡（63.4±9.1）歲，病程2-11年，平均（8.1±3.5）年，LVEF（43±5）%，NYHA分級：心功能Ⅱ級10例，心功能Ⅲ級37例，心功能Ⅳ級19例，兩組患者平均年齡、性別、平均病程、NYHA分級等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）兩組患者通過電話或者查閱病例系統進行隨訪1年無間斷。

治療方法，兩組均采用控制飲食常規藥物等針對HFmrEF基礎疾病及誘因的基礎治療，治療組加用溫陽保元湯[制附子（先煎30分鐘）15g桂枝12g細辛3g黃芪60g人參10g茯苓10g白術10生姜12g甘草10g每日一劑，水煎300m1分早晚2次，每次150ml，空腹溫服]。兩組療程均為，21天，治療期間停服其他治療HFmrEF中藥及中成藥。

觀察指標及方法：觀察兩組治療前后胸悶夜間喘促、咳嗽畏寒肢冷等主癥及乏力等次癥變化，其中1項主癥積2分，1項次癥積1分。超聲心動圖檢測舒張早期二尖辦血流峰速度E，舒張早期二尖辦舒張速度E’，計算E/E’（心臟超聲有本院心臟超聲室專業人員測量，使用S3超聲探頭，探頭頻率2.5MHZ，采用Smapson法測量相關心臟結構指標，并計算LVEF。采用電化學發光雙抗體，免疫法檢測血清N末端利鈉肽原，（N-terminalbrain=natriureticpeptide，NT-proBNP）。

1.1療效判定標準 中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中，中醫證侯療效判定標準。顯效：證侯積分減少>70%，有效：證侯積分減少30%-70%，無效：證侯積分減少<30%.加重積分超過治療前積分。

心功能分級（NYHA）療效標準：顯效：能達到完全治愈標準者或心功能改善Ⅱ級以上者，有效：能達到部分治愈標準者，心功能改善I級，無效：心功能改善不足I級癥狀及體征改善甚至加重。

1.2統計學方法統計學分析采用SPSSl7.O軟件，計數資料用例數（%）表示;計量資料采用表示;組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示;兩樣本率的比較采用x檢驗，P<0.05為差異，有統計學意義。

2結果

兩組治療后中醫證侯療效比較：治療組縣效37例，有效25例.無效2例，總有效率968%。對照組顯效24例，有效12例，無效18例，總有效率71.8%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

兩組治療前后心功能改善療效比較。治療組顯效31例，有效29例，無效4例，總有效率93.8%，對照組顯效23例，有效26例，無效15例，總有效率76.6%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

兩組治療前后E/E’及血清NT-proBNP比較（表1），與治療前后比較，兩組患者治療后超聲心動圖提示E/E'均有所改善，治療組優于對照組（均P<0.05）;血清NT-proBNP均有所下降，治療組血清NT-proBNP下降幅度大于對照組（均P<0.05）。

兩組不良反應比較，治療組有4例患者出現失眠，5日后即恢復正常;治療前后兩組患者肝腎功能、血常規均無明顯異常。

3討論

心力衰竭屬中醫學“心悸”、“胸悶”、“喘癥”等范疇，從中醫角度分析認為心衰的中醫基本證候可以用氣虛血瘀統馭突出表現以心悸、胸悶、氣短癥狀尤甚，總的治療以活血利水、益氣為主，中醫治療，射血分數降低型心衰（HFrEF）和射血分數保留型心衰（HFpEF）多有報道，但對HFmrEF論述較少，HFmrEF與HFrEF、HFpEF臨床癥狀存在差別。根據臨床對128例心力衰竭患者的觀察，筆者認為HFmrEF突出表現為肢冷乏力、活動后喘促，休息后緩解，夜間發病者少見。故筆者認為HFmrEF的病理機制是陽虛氣損為主。腎為先天之本，元陽之根，陽虛不能溫化出現冷肢，心為火臟，居于胸中，屬陽中之陽，心之陽氣充沛，推動有力，才能維持正常的生命運動，血液才能在脈中正常流通，心陽虧虛.失于溫煦與推動，則血脈凝泣不行，如《素問·調經論》言：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”因此慢性心系疾病損及心陽者多。心衰之突出表現即為心之陽氣虛衰，病位在心，與腎、肺、脾、三臟密切相關。心腎陽虛不能化氣行水，則水濕內停，發為浮腫;水氣凌心射肺，則胸悶心悸、喘促、咳嗽;心陽虛不能化氣行血，脾虛氣血生化乏源，則氣血虧虛、活動后喘促，休息后緩解。方中君以附子大辛大熱溫腎以助心陽，臣以黃芪、人參干溫大補元氣，桂枝細辛生姜辛溫助附子溫陽祛寒、又促臣藥溫陽化氣，茯苓甘淡滲濕健脾促其運化溫散水氣，甘草調和諸藥.諸藥合用共奏溫陽保元之效。

本研究采用E/E'>15作為觀察心臟舒張功能改善的預測指標。經本研究證實，在常規治療的基礎上，加服溫陽保元湯中藥方劑，E/E’比值對照組明顯減小，說明溫陽保元湯中藥方劑可明顯改善HFNEF患者心臟的舒張功能。

NT-proBNP是一個含有76個氨基酸殘基的肽段，當心室壁張力增加時主要由心室心肌細胞合成分泌，是腦利鈉肽（brain=natriureticpeptide，BNP）基因翻譯加工為成熟BNP過程中得到的無生物學活性的產物。NT-proBNP是左心室舒張末壓升高的獨立預測因子，與左心室血流動力學應力與左心室舒張末壓的升高程度有良好的相關性。NT-proBNP是HFmrEF全因死亡的獨立影響因素之一。本研究中溫陽保元湯方劑可以減少HFNEF患者血清NT-proBNP濃度，其機制可能與溫陽保元湯方劑增強心肌收縮力減輕左室舒張末期壓力繼而減少刺激左心室心肌細胞分泌NT-proBNP相關，說明溫陽保元湯是改善HFNEF患者心臟功能的一個有效治法。

綜上所述，溫陽保元湯治療HFmrEF能夠改善臨床療效，降低E/E’及NT-proBNP，明顯優于單純西醫治療，且安全性好。