肝硬化脾切術后食管靜脈曲張再出血聚桂醇硬化劑注射治療觀察

王軍生

摘 要：目的：探討肝硬化脾切術后食管靜脈曲張再出血患者聚桂醇硬化劑注射治療療效觀察。方法：回顧分析2014年06月-2017年06月在徐州市腫瘤醫院行聚桂醇硬化劑注射50例肝硬化脾切術后食管靜脈曲張患者臨床及隨訪資料。結果：50例肝硬化脾切術后患者中治療后隨訪三年資料顯示食管靜脈曲張消失率56%，其中食管靜脈曲張完全消失2例，基本消失28例，明顯好轉17例。結論：肝硬化脾切術后食管靜脈曲張再出血患者聚桂醇硬化劑注射治療方法安全、有效。

關鍵詞：食管靜脈曲張;硬化劑;聚桂醇

肝硬化脾切除術是外科治療肝硬化食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進的常用方法，屬于對癥治療，肝硬化依然存在，術后再出血，尤其單純食管靜脈曲張破裂出血較未手術患者高。食管靜脈曲張患者硬化劑注射治療是有效方法之一，徐州市腫瘤醫院對50例肝硬化脾切術后患者行聚桂醇硬化劑注射治療，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1資料

2014年06月-2017年06月我院行內鏡下聚桂醇硬化劑治療脾切除術后食管靜脈曲張破裂出血的患者，共選取50例患者，其中男性39例，女性11例，年齡42～69歲（平均56.86±6.34）歲）。行脾切術后1～4年，平均2年。內鏡下單純食管靜脈曲張38例，食管合并胃底靜脈曲張12例，乙肝肝硬化患者44例，酒精性肝硬化4例，不明原因2例，所有患者均為重度食管靜脈曲張。

1.2設備

采用Olympus240型胃鏡，STAR8000A心電監護儀，VINF-23一次性使用靜脈曲張注射針（美國），硬化劑為聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）、生理鹽水，生長抑素，所有患者硬化劑中均加入美蘭作為指示劑。

1.3方法

患者一般病程長，出血后易產生恐懼、憂慮、悲觀、失望心理，往往對治療喪失信心，由于對內鏡下硬化劑注射治療缺乏認識，導致精神緊張，影響治療效果，要多開導患者，耐心解釋，消除其焦慮、恐懼心理，增強戰勝疾病的信心，所有患者簽訂知情同意書，術前查血常規、凝血功能、肝功能等，必要時配血、備血，術前禁食8小時，禁飲4小時，心電監護（血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等），術前10分鐘口服利多卡因膠漿10ml，常規胃鏡檢查靜脈曲張條數、位置、程度等，注射部位有血管旁、血管內、血管外三種，一般選擇血管內，加用美蘭作指示劑，目的確認硬化劑注射在靜脈內，防止過多注射粘膜下引起潰瘍甚至穿孔，確定注射部位后，每點注射5～10ml，最多不超過15ml，每次注射1～4點，注射完畢觀察觀察有無出血，如注射靜脈有噴血，可選擇同一靜脈遠端再次注射，確保無活動性出血退鏡。有多條血管曲張嚴重者，于間隔一周后、一月后、三月后及六月后多次行內鏡下治療，所有患者均保證在治療期內（6個月）內實現內鏡下無曲張血管表現。術后常規應用抑酸護胃止血能量，必要時生長抑素降低門脈高壓治療，禁食24小時～36小時，觀察生命體征及出血情況。

1.4 判斷標準

食管靜脈曲張消失判斷標準[1]：完全消失 食管靜脈曲張完全消失;基本消失：食管上中段靜脈曲張消失;食管下段近貴門區可見白 色厚壁靜脈栓（Fl）;明顯好轉：食管靜脈曲張治療后靜脈內徑較治療前平均縮小一半以。

2 結果

肝硬化脾切術后食管靜脈曲張再出血聚桂醇硬化劑注射治療患者50例，所有患者均接受隨訪，隨訪至今時間最長者為36個月（平均6.8個月）。其中在治療期內，有6例行一次硬化劑治療，行兩次硬化劑治療者8例，行三次硬化劑治療者34例，行四次硬化劑治療者2例。共進行聚桂醇硬化劑治療132 次，平均每人2.64 次，術后并發癥有1例患者發生食管黏膜潰瘍，經給予制酸藥等處理后潰瘍治愈，2例患者出現胸痛，1例患者發生吞咽困難，1例患者出現發熱癥狀，經對癥處理l～3天后患者癥狀消失。未發生食管狹窄、一過性溶血和胸膜滲透等并發癥。治療后隨訪，食管靜脈曲張消失率56%，其中食管靜脈曲張完全消失2例，基本消失28例，明顯好轉17例，共發生上消化道出血7 例，占總治療人數的19.2%，其中3例經搶救無效死亡，其中l例為肝癌患者，2例為乙肝后肝硬化合并肝性腦病者。

3.討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的主要表現及最嚴重的并發癥之一。其肝硬化脾切除術后食管靜脈曲張破裂再出血，有效的治療措施包括急性出血期控制出血、穩定期采取預防措施防止再出血的發生。目前可使用的藥物可有效地降低內臟血流量，從而降低門靜脈分支的血流量，藥物的干預可暫時性降低門靜脈及其食管胃底曲張靜脈的壓力，不能從根本上使靜脈曲張閉塞消失，停藥發生再出血的幾率很高;三腔雙囊管壓迫是較有效方法，患者因痛苦難以接受或堅持，且拔管后易再出血;肝移植治療，供肝短缺問題日益嚴重，限制了肝移植的開展費用過高[2]。內鏡下硬化劑注射治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法[3]，在急診止血和預防出血方面均有較好的療效，所以內鏡下硬化劑治療已經成為食管靜脈曲張破裂出血一線治療[4]。

現階段，臨床通常采用硬化劑與套扎治療食管曲張靜脈曲張出血[5]，套扎治療有一定局限性，不能閉塞食管旁擴張靜脈，靜脈曲張復發較快。不同的硬化劑是不是對聯合治療存在影響，還需要進一步探究。硬化劑治療始于1939年由Carfoord等報道[6]，經多年臨床應用證實是一種有效的控制食管靜脈曲張破裂出血的方法，急癥止血療效為75%～94%，經過重復治療的病例，再出血發生率明顯減少，操作簡便，且可反復進行。目前常用的硬化劑[7]有5%乙醇胺油酸酯、5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、聚桂醇，我們選用聚桂醇作為硬化劑，相比較聚桂醇是一種新型硬化劑，性能穩定，粘稠度低，并含少量麻醉劑，注射時痛苦少，使用方便安全，降低了術后并發癥。內鏡下硬化劑注射治療，病死率多數報道低于2%，其他并發癥也小于10%，且多數為輕度并發癥[8]，本研究術后近期并發胸痛、發熱、吞咽困難等癥狀為8%，低于平均水平，患者未出現遠期發生食管狹窄，出現再出血死亡患者與硬化劑注射無關。并發癥低于平均水平可能與醫師嚴格操作要求，熟練掌握硬化劑治療技巧有關，此研究進一步證實內鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血是安全的。

食管靜脈曲張破裂出血，首次出血病死率高達50%以上，反復出血發生率為 80%，內鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張再出血發生率仍有30%左右[9]。本研究中隨訪期間，隨訪期內再出血7例，總發生率占19.2%，肝硬化脾切除術后食管靜脈曲張破裂再出血發生率低于平均水平，效果明顯。硬化劑注射后經曲張靜脈從靜脈間的交通支流向深支及細小靜脈，可損傷血管內皮、促進血栓形成、阻塞血管，從而起到止血作用，故在較長的一段時間內不出現曲張靜脈，本研究隨訪期間，患者治療后食管靜脈曲張消失28 例，再次出現輕度食管靜脈曲張者 12 例占24%，中度食管靜脈曲張者3例，為6%。此研究進一步證實內鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血療效確切。

綜上所述，肝硬化脾切術后食管靜脈曲張患者聚桂醇硬化劑注射，在一定程度上能控制和預防再出血。總之，肝硬化脾切術后聚桂醇硬化劑注射治療食管靜脈曲張出血療效確切，安全性高，患者有一定的并發癥、近期和遠期再出血風險。不斷提高內鏡下聚桂醇硬化劑注射止血成功率，降低再出血發生率，是今后臨床的研究方向。

參考文獻

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