張全
摘要:差錯在保障工作中影響重大但又不可避免,在裝備可靠性不斷提高的今天,如何認(rèn)識差錯、預(yù)防和規(guī)避差錯是一項重點工作。本文遵循差錯出現(xiàn)的規(guī)律,研究其產(chǎn)生的條件和因素,并分析相互的內(nèi)在聯(lián)系,對差錯的根源、預(yù)防途徑和方法等進行了探討。
關(guān)鍵詞:航空;保障差錯;預(yù)防
近些年來,飛機的可靠性和安全性有了較大提高,各型先進機載設(shè)備陸續(xù)配發(fā),維修保障人員使用的設(shè)備和程序也變得精密復(fù)雜。但是,航空裝備保障有一個主要的方面改變不多,即大部分的保障工作仍然是由人來完成,人所具有的能力、局限性和特性沒有太大變化,人逐漸成為飛行事故的主要“肇事者”。面對飛機老舊,機齡長,部分設(shè)備老化,返修機件可靠性差的情況,維修工作量更是增加,同時老齡飛機存在的隱性故障和缺陷不易發(fā)現(xiàn),需要機務(wù)人員投入更多的精力。在保障工作繁重,工作頭緒多的時候,人員難以統(tǒng)籌兼顧,這些變量因素致使維修差錯成為影響飛行安全的突出問題。
一、理解本質(zhì),找準(zhǔn)根源,科學(xué)分析維修差錯要素
1.差錯出現(xiàn)的復(fù)雜性。航空裝備保障這個復(fù)雜的系統(tǒng)工程,主要包括了人、機、環(huán)境這三大要素,要在深入研究這三者各自性能的基礎(chǔ)上,從系統(tǒng)的總體性能出發(fā),通過三者間的信息傳遞、加工和控制,理解這個相互關(guān)聯(lián)的復(fù)雜體系。國外的Reason模式認(rèn)為存在兩種形式的失效,即現(xiàn)行失效和隱性失效。現(xiàn)行失效會對系統(tǒng)造成即時負(fù)面影響,由不安全行為,即人為差錯和違章違規(guī)所導(dǎo)致;隱性失效指不會對系統(tǒng)造成即時負(fù)面影響,具有延滯性,由組織過程中錯誤的決策、監(jiān)察不到位及操作者準(zhǔn)備不充分等所導(dǎo)致。
2.環(huán)境對差錯的影響。航空維修環(huán)境主要指軟、硬環(huán)境。硬環(huán)境主要指維修場所等人工環(huán)境;軟環(huán)境涉及較廣,如社會環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、人文環(huán)境等都是影響航空安全的環(huán)境因素,此外還有管理環(huán)境和法規(guī)環(huán)境。一是人與硬環(huán)境之間。人處在充足的照明、低噪音或不受其他外來因素干擾且溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境工作時,會使人保持良好的心態(tài),從而使人與環(huán)境達到有機的組合。二是人與軟環(huán)境之間。例如,人與社會環(huán)境之間不和諧時也會誘發(fā)人為差錯的發(fā)生。面對外界因素的干擾,難免在人的身上產(chǎn)生精神壓力和情緒波動,表現(xiàn)出工作不認(rèn)真,精力不集中,責(zé)任心不強等,也會誘發(fā)維修差錯。三是人與法規(guī)環(huán)境之間。值得注意的是由于工作人員無視規(guī)章制度、違章操作、盲目蠻干所造成的人為差錯的比例也相當(dāng)高。四是人與管理環(huán)境之間。這里主要指維修人員與維修管理環(huán)境之間關(guān)系不匹配,以及由此可能誘發(fā)的差錯。五是人與管理層之間。主要指管理者與工作人員不協(xié)調(diào),引起工作人員在實際操作中的差錯。
3.組織和差錯間的關(guān)系。差錯出現(xiàn)的原因錯綜復(fù)雜,各種差錯的背后或多或少都存在組織的影響因素,在防止和規(guī)避人為差錯問題上,組織因素是決定性因素。一是大多數(shù)事故都不是由單一的個人差錯導(dǎo)致的,而是組織的政策、管理、監(jiān)督及工作程序出現(xiàn)了問題,只有管理失效、人的失誤、違章或技術(shù)失效在時間上重合,才能共同引發(fā)事故。二是絕大多數(shù)人為差錯隱患是能夠提前發(fā)現(xiàn)和識別的,因為在其暴露之前,在組織系統(tǒng)中就已經(jīng)存在,并有征兆可察。三是人為差錯之所以產(chǎn)生,是因為有其存在的相應(yīng)條件和“土壤”,組織一旦發(fā)生失誤,既可能對系統(tǒng)安全造成直接威脅,也可能對系統(tǒng)的可靠性(包括人員的可靠性)產(chǎn)生長期的侵蝕,削弱系統(tǒng)防御功能,最終導(dǎo)致事故。
4.裝備技術(shù)的限制。航空維修作為一個復(fù)雜的人-機-環(huán)境系統(tǒng),在實施過程中進行作業(yè)的人與作業(yè)對象互相作用,影響顯著。其中造成的差錯原因主要有以下2點:一是技術(shù)水平滯后于使用需求。面對大量高科技技術(shù)的采用,對機務(wù)維修人員專業(yè)和基礎(chǔ)理論、知識結(jié)構(gòu)、操作技能、現(xiàn)代化管理工具掌握和使用等要求也越來越高。二是維修對象(飛機)滯后于使用需求。如航空器和航空部件在設(shè)計和制造上可維修性差或制造中的誤差,不符合人的心理和生理特點或缺乏對意外情況的裕度設(shè)計。
二、挖掘原因,突出規(guī)律,切實摸清維修差錯預(yù)防途徑
差錯不可能完全被消滅掉,但并不意味著人在差錯面前無能為力。樹立正確的態(tài)度,真正掌握它的本質(zhì)特征,掌握科學(xué)的分析方法和防控手段,就能有效控制人為差錯或減輕差錯的危害及損失。
1.減少差錯。減少差錯,是指運用系統(tǒng)工程的觀點和方法,從不同的要素、不同的環(huán)節(jié)入手,采取多種措施優(yōu)化人與系統(tǒng)的關(guān)系界面,化解界面之間的系統(tǒng)缺陷和不相容,堵塞安全漏洞,消除差錯產(chǎn)生的環(huán)境土壤,減少差錯來源,降低差錯的發(fā)生概率。所有的具體辦法措施,包括安全教育、安全訓(xùn)練、機組資源管理、安全監(jiān)督檢查等等,都是圍繞減少差錯而展開的,目的也是為了減少差錯,最終效果也將通過差錯是否減少而反映出來。
2.捕獲差錯。捕獲差錯,是假設(shè)差錯已經(jīng)存在或差錯事實已經(jīng)存在,為了防止其進一步發(fā)展蔓延,產(chǎn)生傳導(dǎo)效應(yīng),給其它相關(guān)要素造成不良影響,并引發(fā)連鎖反應(yīng),最終導(dǎo)致問題或事故的發(fā)生而采取的尋找、識別、確認(rèn)措施。目的是在差錯還沒有導(dǎo)致不利的后果之前,就發(fā)現(xiàn)掌握到它。捕獲差錯是預(yù)防人為差錯的重點任務(wù),是落實安全工作關(guān)口前移、貫徹預(yù)防為主方針的具體措施。
3.包容差錯。包容差錯,是指系統(tǒng)在不出現(xiàn)嚴(yán)重后果的前提下承受差錯的能力,也就是裝備自身具有對差錯的容忍、吸收、阻斷、屏蔽的能力。它主要依靠科技進步、人機工效設(shè)計和系統(tǒng)功能完善等方法,提高裝備自身的可靠性安全性來實現(xiàn)。
三、結(jié)合實際,注重效果,探索預(yù)防裝備保障差錯方法
1.抓好培訓(xùn)學(xué)習(xí),筑牢業(yè)務(wù)能力。通過提高維修人能力素質(zhì),促進維修人主動適應(yīng)性,熟練掌握裝備的操作技能,打牢技術(shù)基礎(chǔ)。突出基礎(chǔ)內(nèi)容,厚實能力底蘊,抓好航空裝備法規(guī)條例的學(xué)習(xí),不斷深化對機務(wù)條例法規(guī)的認(rèn)知程度、理解深度和應(yīng)用水平。在精通機件原理構(gòu)造、基本維護標(biāo)準(zhǔn)、參數(shù)調(diào)整方法、維修質(zhì)量要求和檢查注意事項等內(nèi)容上下功夫,促進人員專業(yè)技術(shù)能力全面提升。同時,也要重視環(huán)境適應(yīng)、裝備約束等非技術(shù)能力的訓(xùn)練,主動消除人與裝備之間的不匹配,努力減少各種形勢狀態(tài)變化中的差錯的產(chǎn)生。
2.加強作風(fēng)教育,深化保障理念。“極端負(fù)責(zé)、精心維修”是機務(wù)人員的職業(yè)道德準(zhǔn)則,是每名機務(wù)人員都應(yīng)具備的基本職業(yè)操守。通過大力開展安全警示教育、安全知識教育、安全責(zé)任教育,認(rèn)清飛行安全工作在的主體地位和個人的影響,認(rèn)清人為差錯對飛行安全的嚴(yán)重危害和預(yù)防人為差錯的重要意義,認(rèn)清自己的失誤可能對自己及他人的生命安全和國家財產(chǎn)造成的重大危害,使保證安全成為行為自覺。增強憂患意識、服從意識和執(zhí)行意識,消除僥幸、盲從的心理和馬馬虎虎、湊合應(yīng)付的不良行為習(xí)慣,在日常工作中做到“常反思、常改正”。
3.改進手段方法,堵住保障差錯漏洞。持續(xù)抓好持卡操作、機組專責(zé)制、專項質(zhì)量檢驗、檢查飛機等制度的落實,按照懂操作、善管理、能指揮的要求,建強管理隊伍;審視反思工作中導(dǎo)致人為差錯的組織因素和系統(tǒng)漏洞,把影響人為差錯的各種因素、各種條件、相互影響的機理搞清楚,在人員、組織、管理、監(jiān)督的層面上想辦法、下功夫;利用好裝備精細(xì)化管理,在提升維修管理、維修內(nèi)容、裝備操作、裝備技術(shù)狀況監(jiān)控等方面精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平上多下功夫,在精細(xì)化流程中減少差錯。
4.融合信息元素,提高保障工作效能。把信息化放在靠前的位置,加強維修信息的收集工作,統(tǒng)籌工作情況和故障信息的搜集、核實和上報工作,及時了解航空裝備維修和保障情況,掌握發(fā)生問題的原因、責(zé)任、后果等;科學(xué)分析維修信息,要對收集到信息進行認(rèn)真的審核、篩選、登記、分析、匯總,增強信息的可用性和條理性,形成保障決策支撐。
差錯會一直伴隨著航空保障工作的各個階段,影響重大但又不可避免,認(rèn)識差錯、找到規(guī)律,如何預(yù)防是每一名航空從業(yè)者認(rèn)清的情況和必須掌握的基本要求,努力消除差錯,降低風(fēng)險是航空裝備保障永恒的主題。
參考文獻:
[1] 孫鵬.航空維修中人為因素研究[J].航空安全與裝備維修技術(shù),2014
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(作者單位:長春航空大學(xué))