鼻中隔膿腫病人9例臨床分析

陳凱璇 許貞菊 龐文會 李娜 張雪琰

[摘要]目的探討鼻中隔膿腫的治療方法及預后。方法鼻中隔膿腫病人9例，均給予鼻中隔切開引流術及足量抗生素控制感染治療。結果9例病人均治愈，其中4例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，1例鼻中隔穿孔，3例鞍鼻畸形。結論鼻中隔膿腫預后較差，診斷明確后應盡快手術，并應用足量抗生素。

[關鍵詞]鼻中隔;膿腫;抗菌藥;耳鼻喉外科手術;并發(fā)癥;治療結果

[中圖分類號]R765.3[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0343-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the treatment and prognosis of nasal septal abscess. MethodsNine patients with nasal septal abscess were enrolled and treated with nasal septal incision and drainage combined with adequate antibiotics to control infection. ResultsAll the patients were cured. Four of them experienced complications， among whom one had perforation of ?the nasal septum and 3 had saddle nose deformity. ConclusionNasal septal abscess often has a poor prognosis. Surgery should be performed as soon as a clear diagnosis is made， with adequate antibiotics to prevent infection.

[KEY WORDS]nasal septal; abscess; anti-bacterial agents; otorhinolaryngologic surgical procedures; complications; treatment outcome

鼻中隔膿腫是發(fā)生于鼻中隔的感染性疾病，多發(fā)生在鼻中隔軟骨部。該病的總體發(fā)病率低，國內(nèi)外文獻以小樣本、臨床個案報道居多[1-6]。2013 年7月—2017年11月，我科診治鼻中隔膿腫病人9例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻復習，探討并總結鼻中隔膿腫的治療方法及預后。

1臨床資料

1.1一般資料

鼻中隔膿腫病人9例，男6例，女3例;年齡為13～62歲，平均（41.2±18.3）歲，其中18歲以下2例，60歲以上2例，18～60歲5例;發(fā)病至確診時間為3～30 d，平均12 d。鼻外傷致鼻中隔血腫繼發(fā)鼻中隔膿腫4例，鼻內(nèi)鏡術后并發(fā)鼻中隔膿腫3例，微波治療鼻中隔出血并發(fā)鼻中隔膿腫1例，感冒后用力擤鼻、摳鼻致鼻中隔膿腫1例。9例病人均以進行性鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，其中4例同時伴有鼻痛，3例伴發(fā)熱、頭痛，1例出現(xiàn)膿血性鼻溢。鼻內(nèi)鏡檢查：所有病人均有鼻中隔前端向一側或者兩側膨隆，甚至半球狀隆起，黏膜充血腫脹、觸痛（圖1），觸及鼻中隔前端有波動感，鼻梁及鼻背有不同程度的紅腫壓痛。鼻內(nèi)鏡下于鼻中隔最膨隆處穿刺抽吸能吸出膿性或者膿血性分泌物。實驗室檢查：4例病人外周血白細胞及中性粒細胞升高（其中3例有發(fā)熱，1例無發(fā)熱）。影像學檢查：5例病人鼻竇CT平掃可見鼻中隔前部梭形囊性軟組織影，邊緣光整;1例病人鼻竇MR檢查見鼻中隔前緣囊狀長T1T2異常信號影，其內(nèi)信號均勻;1例病人鼻竇MR增強掃描顯示鼻中隔增寬，邊緣強化，其內(nèi)可見不強化長T1異常信號影。

1.2治療方法

所有病人入院后即經(jīng)驗性給予全身抗生素治療，多數(shù)病人首先使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉，此后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整為敏感抗生素。6例細菌培養(yǎng)結果分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、中間鏈球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌，余3例細菌培養(yǎng)未發(fā)育。9例病人中，1例局麻下行鼻中隔膿腫切開引流術。其余8例均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫切開引流術聯(lián)合膿腔清理術：在鼻中隔一側最膨隆處前下端以小圓刀做弧形切口，切開鼻中隔一側黏軟骨膜并稍加分離，引流出膿性或膿血性分泌物，術腔內(nèi)可見血凝塊、肉芽組織，留取分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;用吸引器吸除殘留膿液，可見鼻中隔軟骨及骨性部分不同程度液化壞死，清除壞死組織，盡量保留鼻中隔黏軟骨膜;以過氧化氫、低濃度碘附、生理鹽水反復沖洗術腔。4例病人在鼻中隔切口處放置橡膠引流條1根并妥善固定。所有病人均在雙側鼻腔填塞膨脹海綿或者碘仿紗條，松緊適度。

NS：鼻中隔。右側鼻中隔面呈球狀膨隆，有波動感，鼻腔幾乎完全阻塞。

1.3治療結果

病人住院時間為5～14 d，平均8.5 d。出院時9例病人臨床癥狀均基本消失，鼻通氣明顯改善。出院后隨訪4～56個月，平均（16.8±16.0）個月，所有病人鼻通氣較好，1例病人并發(fā)鼻中隔穿孔，3例病人并發(fā)鞍鼻畸形，余5例病人隨訪至今無異常。

2討論

鼻中隔膿腫臨床上較少見，發(fā)病率目前尚不清楚。有研究顯示，相對于女性，男性更易發(fā)生鼻中隔膿腫，男女之比為2∶1～6∶1，這與男性比女性更傾向于做一些有受傷害風險的活動如打架、體育活動等有關[7]。本組病例中，男女比例為2∶1，與文獻資料結果相似。此外，兒童鼻中隔膿腫發(fā)病率要高于成年人[1]。

目前研究顯示，鼻中隔膿腫的發(fā)病因素主要有以下幾種[2-16]。①繼發(fā)于鼻中隔血腫，主要見于鼻外傷或鼻中隔術后。自發(fā)性血腫較罕見，以各種出血性疾病引起者居多，如血友病、紫癜等。到目前為止，鼻外傷仍是鼻中隔血腫最常見的原因[2-3]。據(jù)文獻報道，高達75%的鼻中隔膿腫繼發(fā)于受感染的創(chuàng)傷性鼻中隔血腫[4]。鼻中隔手術后并發(fā)膿腫一般見于鼻中隔偏曲矯正術后。劉艷等[5]認為，術中止血不當、術中清理術腔不徹底、抽取紗條過快、術后過多噴嚏等因素也可能導致鼻中隔膿腫。②鼻中隔黏膜損傷，細菌直接侵入黏軟骨膜下感染導致，如經(jīng)常摳鼻、長期留置鼻胃管以及經(jīng)鼻氣管插管對鼻中隔黏膜的慢性刺激和損傷。鼻內(nèi)鏡手術時對鼻中隔黏膜的直接損傷也有可能引起鼻中隔膿腫[5]。另外也有微波或電凝治療鼻出血術后并發(fā)鼻中隔膿腫的病例報道，膿腫的形成與燒灼的時間、次數(shù)、深度及范圍不當造成黏膜過度損傷有關[6-8]。③由鄰近組織的炎癥蔓延至鼻中隔所致，如牙根、鼻咽、鼻腔或鼻竇等處的感染[9-10]。④臨床上還偶可見到繼發(fā)于某些急性傳染病，如繼發(fā)于流感、猩紅熱、傷寒等[11]。患有急性傳染病時，病人全身抵抗力較差，容易并發(fā)感染。⑤不明原因的自發(fā)性鼻中隔膿腫，主要見于免疫力低下或免疫缺陷病人[12]，如HIV病人、較難控制血糖的糖尿病以及長期使用免疫抑制劑的病人。這些病人發(fā)生鼻中隔膿腫前常常沒有明確的外傷史，并且缺乏典型的臨床表現(xiàn)[13]。本組病例中，4例由鼻外傷引發(fā)鼻中隔血腫所致，3例由鼻內(nèi)鏡手術所誘發(fā)，2例因鼻中隔黏膜損傷而繼發(fā)感染。鼻中隔膿腫的膿液微生物培養(yǎng)主要是細菌，尤其是需氧細菌，最常見的細菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組B型溶血性鏈球菌以及其他鏈球菌[14]。鼻中隔膿腫很少由真菌引起，但應該考慮到其可能性，尤其是對于免疫缺陷病人[15-16]。

鼻中隔膿腫臨床表現(xiàn)以局部急性炎癥和全身癥狀為主，主要為短時間內(nèi)的雙側進行性鼻塞，通常少于1周[7]，其他相關癥狀包括鼻梁和鼻尖部、鼻小柱紅腫疼痛伴有觸痛、面部疼痛，較少病人出現(xiàn)鼻出血、膿血性鼻溢，全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、周身不適等。病人一旦表現(xiàn)為急性進行性鼻塞、鼻痛等癥狀，應考慮到鼻中隔膿腫的可能性，需進行仔細的鼻腔檢查。鼻中隔膿腫前鼻鏡檢查可見，鼻中隔前端向一側或者兩側膨隆，充血腫脹、有觸痛，觸之有波動感，鼻腔部分或完全阻塞，常掩蓋鼻甲，麻黃堿收縮效果差。鼻中隔膿腫多發(fā)生在鼻中隔前端，很少有發(fā)生在鼻中隔后端的報道，但是我們認為，當前鼻鏡檢查結果正常或不確定時，鼻內(nèi)鏡檢查是必不可少的。對于高度懷疑鼻中隔膿腫的病人，應行診斷性穿刺，吸出膿液即可確診。對于發(fā)生在兒童的鼻中隔膿腫，要注意與皮樣或表皮樣囊腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膨出、血管瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤和畸形瘤等疾病相鑒別[17]，鼻竇CT及MRI可協(xié)助診斷。鼻中隔膿腫CT特征性表現(xiàn)主要為鼻中隔向兩側膨隆呈梭形，常為厚壁囊性軟組織影，囊壁明顯強化，邊緣光整、清晰，其內(nèi)低密度影無強化;MRI表現(xiàn)為囊狀長T1T2異常信號影，內(nèi)部信號均勻，邊緣增強[18]。對臨床懷疑鼻中隔膿腫的病人應及時行CT檢查，不僅可以顯示鼻中隔膿腫的直接征象，明確膿腫的大小、范圍以及侵蝕骨性部分的程度，還能在缺乏鼻外傷等誘因的情況下，發(fā)現(xiàn)其他致病因素，如鼻竇炎、牙根感染等;除此之外，還能夠顯示鄰近軟組織、鼻咽、鼻腔、鼻竇以及顱內(nèi)的情況，及時發(fā)現(xiàn)腦膿腫等嚴重并發(fā)癥。

發(fā)現(xiàn)鼻中隔膿腫后應立即進行治療，因為該病會導致鼻中隔軟骨甚至骨性部分壞死，造成鼻梁塌陷、鞍鼻畸形，膿腫破潰后會形成鼻中隔穿孔。鼻中隔是面中部主要的生長發(fā)育中心之一，處于生長階段的鼻中隔軟骨若遭到損傷，會影響上頜骨以及面中部的生長發(fā)育，產(chǎn)生上頜骨發(fā)育不全、牙列不齊、面部畸形等問題[19]。鼻中隔膿腫最嚴重的后果是發(fā)生威脅生命的嚴重并發(fā)癥，如敗血癥、腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎，甚至死亡[8]。這些嚴重并發(fā)癥最有可能發(fā)生在免疫缺陷病人身上[20]。因此，對鼻中隔膿腫病人進行仔細的眼部、腦神經(jīng)查體是不容忽視的。本組9例病人中有3例并發(fā)鞍鼻畸形，1例并發(fā)鼻中隔穿孔;3例塌鼻者入院時鼻部外形并無明顯異常，術后逐漸出現(xiàn)鼻梁塌陷，說明鼻中隔軟骨或者骨性部分已被破壞，術前因鼻中隔腫脹明顯而將塌陷掩蓋，當壞死的軟骨及骨性部分被清除后，加上排膿、消腫、鼻部收縮后才得以顯現(xiàn)出來。本文3例發(fā)生塌鼻病人術中可見：鼻中隔膿腫較大且中隔軟骨或骨部分壞死，尤其是中隔高位部分;其余6例無塌鼻病人則膿腫較小，且軟骨無壞死或者中隔低位部分不同程度壞死。高位部分壞死容易導致中隔失去骨架支撐，鼻梁塌陷。結合臨床資料，考慮造成鼻梁塌陷還與機體自身免疫力、年齡大、病程長、細菌毒力大等因素有關。本組病人鞍鼻畸形發(fā)生率高達33.3%，提示鼻中隔膿腫的預后較差，對病人生活質(zhì)量的影響較大。一旦發(fā)生軟骨壞死，即使通過手術及抗生素等積極治療，術后也難免發(fā)生鼻梁塌陷。因此，我們強調(diào)鼻中隔膿腫及時確診、盡快治療的重要性。

鼻中隔膿腫一經(jīng)確診，應立即經(jīng)驗性給予全身足量抗生素以控制感染，推薦使用抗菌譜覆蓋臨床上常見致病菌的廣譜抗生素，如廣譜耐β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，再根據(jù)膿液微生物培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果調(diào)整為敏感抗生素。當感染來源于牙齒或者預期有厭氧細菌存在時，推薦加用甲硝唑。病人出院后通常需口服抗生素7～10 d以預防感染。同時，應盡早進行膿腫切開引流加病灶清理術，術中徹底清理膿性分泌物及壞死組織，盡量保留殘余軟骨及骨，保留鼻中隔黏軟骨膜（黏骨膜），以利于軟骨及骨支架的再生。研究顯示，有正常黏軟骨膜（黏骨膜）的鼻中隔軟骨（骨）具有切除后再生的能力[21]。另外，術中應評估鼻中隔壞死程度，預計術后會發(fā)生鞍鼻畸形者應當考慮鼻部整形問題。對于已發(fā)生鞍鼻畸形者可以后期進行鼻部整形術，目前大多學者認為炎癥消退2～3月后可考慮進行鼻部整形手術[11]。

綜上所述，鼻中隔膿腫應盡早診斷并積極治療，以避免發(fā)生鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形等并發(fā)癥。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）