基于SCP模型的DRG付費制對醫院運營管理的影響分析

農雯琦

摘 要：目的：定性分析執行DRG付費制對A醫院運營管理的影響;方法：運用SCP分析模型分析A醫院執行DRG付費前后結構-行為-績效的變化;結果：DRG付費可促進醫院加強精細化管理，在控制醫療成本費用的同時，提高服務質量和效率，同時也出現醫療技術創新受限、醫生道德風險等負面影響;結論：DRG付費對醫院運營有積極和負面雙重影響，應采取措施趨利避害。

關鍵詞：DRG付費制 ?醫院運營管理 ?影響

一、前言

近幾年一系列的醫改文件提到DRG付費制：2015年5月國務院《關于城市公立醫院綜合改革指導意見》鼓勵推行DRG付費制;2016年7月人社部《積極推動醫改、醫療、醫保、醫藥聯動改革》提出要積極推動DRG的應用;2016年10月國務院《健康中國2030年規劃綱要》提出積極探索DRG付費制;2017年1月醫改“十三五”規劃再次提到要鼓勵實行DRG付費;2017年6月，國家出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，DRG正式引入我國醫療保險支付方式中。A醫院于2017年6月實行DRG付費制，為適應該政策，醫院的內部管理、醫護人員行為均有所變化。DRG付費制成為醫院運營的指揮棒，除了規范醫療業務活動，還引導醫院管理精細化。

二、相關理論

DRG（Diagnosis Related Groups）為“按疾病診斷相關分組”，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRG付費制（-Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRG診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。

SCP（structure-conduct-performance）即結構-行為-績效分析模型，是由美國哈佛大學產業經濟學權威貝恩、謝勒等人于20世紀30年代建立的。該模型提供了一個既能深入具體環節，又有系統邏輯體系的市場結構（Structure）一市場行為（Conduct）一市場績效（Performance）的產業分析框架。SCP模型從外部沖擊、行業結構、企業行為和經營績效四個角度來分析外部沖擊的影響。本文中，外部沖擊是指醫保DRGs付費制政策，結構是指L醫院的內部運行結構，行為是指醫院管理者以及醫護人員的行為變化，績效指執行DRGs付費政策后產生的效果。

三、DRG付費制的SCP分析

按照“結構一行為一績效”（SCP）模型的分析思路，本文產出模型如圖2

（一）外部沖擊

指A醫院所在城市的DRG付費政策。政策要點為：以收定支，結余留用，超支不補。醫保按按病組確定基準點數，按不同等級醫院設定點數調整系數。醫院與醫保結算的計算方式為：

結算費用=各醫院DRG點數 ×點值。其中：點數=對應病組基準點數×病組點數調整系數;點值=（所有醫院患者個人實際承擔費用+醫院住院預算統籌基金）÷所有醫院住院病例點數）。

（二）結構

指DRG付費政策出臺后，A醫院為應對該政策可能對醫院產生的負面效應而采取的內部管理結構變化。如：

1、成立領導小組

成立由院領導擔任組長，醫保、醫務、財務、信息、質量辦、藥劑等部門參與的多部門配合的DRG付費工作協調機制。負責制定、審核、監管DRG付費制下的各項管理措施。包括在DRG付費機制下如何制定服務量、服務質量等各項考核指標;如何對病案首頁數據質量監測;如何加強預算和成本管理;如何制定與數據質量關聯的獎懲等具體措施，解決此政策下出現的困難和問題等。

2、分級分類開展培訓

（1）開展全員培訓：對全院職工進行DRG付費知識、付費政策培訓，明確醫院各部門、各崗位人員在DRG付費鏈條上的角色和作用，形成全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制。

（2）病案首頁書寫規范培訓：病案首頁數據的完整性、正確性、及時性，直接影響DRG的開展，DRG的分組質量和后期使用效果受制于病案首頁數據的采集，因此病案首頁是DRG工作賴以開展的基礎，尤其醫生對患者的主、次診斷是準確進行疾病分組的依據，不同的診斷會直接導致疾病分組不同，付費標準、醫療評價及醫院管理等一系列工作不同。因此對醫務人員病案首頁書寫的規范培訓非常重要和必要。

（3）編碼員的培訓：DRG的分組是否正確，直接決定醫院與醫保結算的費用。而編碼員便是根據對病案首頁的不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療等等內容的正確理解與判定進行DRG分組，是病案首頁的“翻譯者”、“質控者”、“建橋者”。因此醫院尤其重視編碼員培訓，不僅外派編碼員到先進地區培訓，以提高其編碼知識和經驗，強化準確分組能力。同時以編碼的數量、質量、對病案首頁質量控制和反饋等考核編碼員的績效。

3、健全成本核算和成本控制機制

在DRG付費制下，成本管理和醫療質量、醫療安全需達到有效平衡，傳統付費下病人負擔的費用與醫療成本正相關，因此醫生控制成本的動力不足。DRG付費下住院病例的支付標準就是醫療服務項目盈虧的臨界點，診斷和手術操作確定后，與病人住院期間接受的服務及其數量（尤其是使用的藥品和耗材）關系不大。若診治成本高于DRG付費的結算費用，醫院做得越多虧損越大。因此，倒逼醫院健全成本核算和成本控制機制，在既定的結算費用下控制藥品和衛生耗材成本，保證醫務人員服務收入占比，提升醫院運行效率。措施包括：（1）成本核算的精細化：開展DRG病組成本核算，對照病組實際成本與標準成本的差距，針對性地管控成本;（2）加強藥品成本的管控：結合臨床路徑根據科室和病組成本核算合理下達科室和病組藥占比管控指標，加強用藥動態監管和分析，限制輔助用藥，針對性地限量采購等;（3）加強耗材成本的管理：根據科室和病組成本核算合理下達科室和病組耗材占比管控指標;制定耗材目錄，規范耗材的準入、審批、使用環節管控;采取帶量競爭性談判等措施降價采購等;（4）撤消檢驗套餐，醫院紀委對指標不達標的科室和個人進行誡勉談話等。杜絕濫檢查、濫用藥、大處方等行為。

4、強化預算約束措施

以預算為導向引導員工主動管控成本，實行收支預算歸口管理，每項指標均有醫院的目標、主管的職能歸口部門，指標歸口管理的職能部門為達到醫院目標而采取的具體措施。如：下達工作量、工作質量、收入結構、藥耗成本、均費預算等，并納入預算執行情況進行日常監管，實時掌握各項指標的異動情況，形成事前有目標、事中有監督、事后有考核的全過程預算的管理機制，強化預算對醫療成本管理的約束力。

5、改造信息化平臺，提高監管效率

通過改造升級醫院的信息平臺，將手術分級管理、藥物分級管理、醫療質量監管指標、DRG付費管控指標、藥占比、耗材占比等成本和預算指標、科室執行DRG盈虧情況等通過信息系統來管理和控制，醫護人員可在醫院信息系統查詢，及時了解各項指標，嚴格執行政策規定。

6、結合績效考核機制

將DRG付費制的執行情況納入績效考核。措施包括：醫療質量管理、醫療成本管理、預算管理、費用控制納入績效考核方案。將工作量和工作效率指標（住院人數、床位使用率、床位周轉次數）、工作質量指標、收入和成本結構指標（藥占比、耗材占比、輔助檢查占比）、費用指標（住院病人人均費用、每床日費用）、患者滿意度、預算指標執行率等管理指標作為績效考核的關鍵指標加強監管，利用績效杠桿引導職工向醫院的戰略目標努力。

（三）行為表現

“行為”指醫院調整內部管理措施，結構變化后，醫院管理者和醫務人員在醫療服務過程中產生的行為改變，如下：

1、積極影響

（1）日常監管和定期考核，持續改進DRG付費管理

領導小組每月召開專題會，研究討論相關問題。如：監測和分析醫療質量、完善手術和高風險操作授權、重點疾病和手術死亡率、并發癥、重返率、平均住院日，藥占和耗材等資源消耗指標;總結DRG分組情況、DRG費用管理和使用情況、盈虧情況，分析藥品、耗材使用異動病歷，重點分析和討論盈虧超10%的病組和科室;運用培訓、質量點評、考核和獎懲等措施不斷對執行DRG付費政策糾偏。

（2）醫務人員重視醫療質量

經過信息化改造，醫生的各種診療數據將被采集和整理，每一項醫療服務行為將被還原、分析、比較。領導小組每月將科室間、醫師間、病組間的病案首頁、臨床路徑規范、醫療服務數據等對標分析和反饋，倒逼醫生重視并不斷提高醫療服務質量。

（3）成本和預算管理意識加強，醫務人員主動控費

基于以上預算、成本、績效等醫院精細化的管控措施，通過職能科室的歸口監管，職工成本和預算管理意識增強，醫護人員主動選擇合理的臨床路徑，縮短住院日、減少濫檢查、濫用藥和過度治療行為，盡量選擇使用質優價平的藥品和衛生耗材，控制醫療費用的不合理增長。

（4）服務量增加

在以前的醫?？傤~控費下，醫院增加服務量并不一定能得到醫保的清算，一旦醫保指標超標，會發生推諉病人的現象。而在DRG付費制下，醫保不再給醫院下達年度費用控制指標，醫院的業務工作量不再受指標瓶頸的限制，杜絕了醫務人員拒收住院病人的情況，住院人數和手術人數增加。

（5）管理效率和精細化程度提高

醫院以上的內部管理結構變化可督促職能管理部門優化信息系統與各項流程，提高成本、預算、績效、監管的工作效率及指導水平，提高醫院精細化管理水平與管理。

2、負面影響

少部分DRG付費標準低于實際成本，誘導醫務人員逆向選擇，從而產生以下負面影響：

（1）患者隱性負擔加重：為控制DRG病組成本，部分醫生會采取以下行為，加重患者自負費用，不利于醫療總費用控制。如：增加門診服務，使門診費用上漲;向患者推薦自費藥品和診療服務，減少出院帶藥量;醫生改變診斷和操作編碼，使得病例被分到補償額度較高的DRG。

（2）潛在的醫療風險： DRG付費會誘使醫生即考慮醫療質量又要考慮費用問題，分散時間和精力，增加工作負擔而選擇逃避，從而傾向選擇救治病情較輕、醫療支出成本低的患者。而疑難重癥病人病情危重、復雜、合并癥多，診治會消耗更多成本，為控制費用可能存在推諉重癥病人、分解住院次數、該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，增加醫療風險，限制診療行為和創造性。

3）限制部分高新技術發展：控制成本會讓醫生放棄投資大但群眾確實需要的醫療服務項目及部分高成本的新技術、新項目的開展，尤其是高、精、尖醫學科學技術的發展。

（四）“績效”指實施DRG付費政策后的結果產出

DRG付費政策出臺后，A醫院通過改變管理結構，引導員工行為改變，實施一年后的績效為：工作量增加（出院人次增加8%，住院手術人數增加10%）;工作效率提高（平均住院日縮短0.5天）;醫保負擔可控（住院療費用3%、藥耗比下降1.45%）;質量、成本、預算、信息化等管控措施更精細;醫療質量提升（無低倍率患者死亡）等預期效果。非預期效果：醫?；颊唛T診自費比例增加，看病貴問題依舊嚴峻。

五、結論

通過運用SCP模型分析DRG付費制對醫院運營管理影響可知，DRG付費政策可促進醫院加強醫療服務規范和質量管理、提升服務量、服務效率和精細化管理能力，挖潛節支，在控制醫療成本費用的同時，提高質量和效率。同時在醫院運營管理中也產生諸如患者隱性負擔加重、醫療技術創新受限、存在潛在醫療風險、醫生道德風險等負面影響。負面影響的主要原因：藥品和衛生耗材的成本在醫院端很難控制，導致DRG病組成本中藥耗成本占比大于50%，醫療技術服務收入占比低，誘導醫務人員逆向選擇。

六、建議

（一）加快三醫聯動降低藥品和耗材采購成本

目前醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”協同工作機制未健全，“醫”和“保”之間存在成本倒掛。盡管醫院采取多種措施控制醫療成本，但仍存在實際醫療成本高于DRG付費價格的情形，糾其根源多為藥品和衛生耗材價格過高，“醫”“?！薄八帯比t未聯動：醫保給醫院DRs“定額結算”，而藥品、衛生耗材價格跟隨市場變動調整，醫院成本倒掛，增加醫院經營難度和醫療風險。因此建議加快“三醫聯動”的步伐，從政府層面干預藥品和衛生耗材價格，降低醫療成本。

（二）合理確定DRG支付標準

規范的臨床路徑將縮小同一病組間的醫療費用差異，因此政府首先規范區域內各家醫院的臨床路徑和路徑入組比率;其次，區域醫院開展臨床路徑下的病種成本核算，根據各醫院間的成本核算數據平衡和修正病種成本;再查找區域病種成本與DRG標準成本差異原因，再次平衡和修正，醫保部門以此成本作為合理確定DRG標準成本的依據，規避DRG付費制下醫療技術創新受限的風險。

（三）信息系統資源共享以加強監管

DRG的推行依靠強大的信息平臺支撐，如電子病歷系統、臨床路徑系統、質量控制系統等等，且各系統能在信息平臺上進行有效協同，要求信息技術人員具備較高的信息化技術水平，各醫院在信息系統和技術人才上投入大量的物力財力，造成資源浪費。如果政府統一建立一套規范化的信息平臺，各醫院共享使用，實現對各醫院業務量、業務質量、效率等指標的自動采集和監管，促進規范醫療服務質量和效率，減少醫生道德風險，從而減少患者隱性負擔和潛在醫療風險等DRG付費制的負面影響。

（四）平衡成本與安全的關系

在實行DRG付費制初期，對由于特殊原因，醫療服務費用大大超過同組DRG付費標準的，醫保應給予醫院一定比例的特殊病例給予項目結算，而非統一劃線不予結算，以減少醫院為規避經濟風險而拒收重病人，確保醫療安全。

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