醫(yī)院DRGs運(yùn)營(yíng)成本核算模型實(shí)踐

韓杰

摘 要：我國(guó)公立醫(yī)院DRGS病例組合方面基本趨于成熟， 但DRG成本核算方面卻存在一定的挑戰(zhàn)。這種極具個(gè)性化的管理會(huì)計(jì)核算模型，需要在實(shí)踐中自主開發(fā)。 然而國(guó)內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院依舊采用傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和通用的軟件系統(tǒng)，其靈活性較差，用戶無(wú)法自主提升成本核算模型，同時(shí)缺乏個(gè)性化開發(fā)，導(dǎo)致成本核算不準(zhǔn)確。本文依托智慧醫(yī)療平臺(tái)技術(shù)手段以全成本核算框架為基礎(chǔ)，實(shí)踐出一套可行的DRGs運(yùn)營(yíng)成本核算模型，并提出創(chuàng)新性的思路和方法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?GRGs ?成本核算

一、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的成本核算方法是五級(jí)分?jǐn)偡椒ǎ?xiàng)目成本核算和病種成本核算。隨著國(guó)家醫(yī)保局確定以DRGs支付醫(yī)保費(fèi)用，DRGs成本核算也備受關(guān)注。但是很多公立醫(yī)院直接以醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)療評(píng)價(jià)費(fèi)用確定DRGS成本標(biāo)準(zhǔn)， 沒(méi)有考慮到實(shí)際疾病醫(yī)療資源消耗， 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率以及價(jià)格水平變動(dòng)等重要因素， 因此， 制定的DRGS成本標(biāo)準(zhǔn)不能真實(shí)合理的反映DRGS病例組合的實(shí)際成本， 進(jìn)而難以合理控制醫(yī)療費(fèi)用和降低醫(yī)療成本， 這樣就無(wú)法真正充分發(fā)揮DRG付費(fèi)方式在我國(guó)公立醫(yī)院的積極效果。

部分醫(yī)院的DRGs成本核算采用均數(shù)法，將各科室直接成本分別按照床日數(shù)和醫(yī)師成本，分?jǐn)偟礁鱾€(gè)DRGs組。間接成本采用分配率法分?jǐn)偂?/p>

在全成本核算基礎(chǔ)分?jǐn)偡椒ǚ矫妫覀冡t(yī)院全成本核算過(guò)程存在諸多缺陷：成本核算目標(biāo)不明確，成本歸集不科學(xué)，五級(jí)分?jǐn)偛荒芡耆磲t(yī)院全成本核算得分?jǐn)偘l(fā)展方向。

五級(jí)分?jǐn)偫砟畹目偸杖塍w現(xiàn)在第五級(jí)分?jǐn)偟拈_單收入，同時(shí)臨床科室承擔(dān)醫(yī)院所有支出，整個(gè)過(guò)程無(wú)法體現(xiàn)臨床科室成本與醫(yī)技科室成本的直接關(guān)系，它僅反映了第五級(jí)臨床科室層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全成本，不能在五級(jí)分?jǐn)偟拿總€(gè)層面都準(zhǔn)確表達(dá)其成本價(jià)值。

提出了在采用收支結(jié)余比例分配時(shí)，如果有科室虧損情況，可以使用直線趨勢(shì)法、非線性回歸模式法兩種補(bǔ)充核算方法作為補(bǔ)充。

指出醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境狀況包括數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)流程和文化等，需要進(jìn)一步改善和提高，才能支撐成本核算相關(guān)工作。同時(shí)醫(yī)院需要自主開發(fā)先進(jìn)的成本核算系統(tǒng)，作為必要的技術(shù)支持。

二、醫(yī)院成本核算傳統(tǒng)方法

（一）五級(jí)分?jǐn)偡椒?/p>

全成本核算是將每一項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)所消耗的所有成本項(xiàng)目完全計(jì)入到醫(yī)院成本的過(guò)程。目前成本項(xiàng)目類別包括：人力成本，衛(wèi)生材料費(fèi)，藥品費(fèi)用，資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。成本的核算單元主要是以科室為最小核算單位，并在新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中歸集為“臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助類科室歸集的直接成本構(gòu)成醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。”行政后勤科室作為管理費(fèi)用支出與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本共同構(gòu)成醫(yī)療成本。

通常五級(jí)分?jǐn)偭鞒淌牵?/p>

結(jié)合醫(yī)院需要，將直接成本科室計(jì)入各個(gè)最小科室成本單元。

第一級(jí)分?jǐn)偅簩⒐贸杀景凑杖藬?shù)，接受服務(wù)量，水電費(fèi)大戶或者面積等因素分?jǐn)偟礁鱾€(gè)科室。第二級(jí)分?jǐn)偅汉笄诜?wù)科室所有成本按照人數(shù)，內(nèi)部服務(wù)量和維修次數(shù)等指標(biāo)分?jǐn)偟狡渌悇e所有科室中。第三級(jí)分?jǐn)偅簩⒐芾眍惪剖宜谐杀荆慈藬?shù)和內(nèi)部服務(wù)量等指標(biāo)分?jǐn)偟结t(yī)輔類，醫(yī)技類和臨床類科室。第四級(jí)分?jǐn)偅横t(yī)輔類科室所有成本，按人數(shù)，內(nèi)部服務(wù)量，工作量和業(yè)務(wù)收入等指標(biāo)分?jǐn)偟结t(yī)技類和臨床類科室。第五級(jí)分?jǐn)偅横t(yī)技類科室所有成本，工作量，業(yè)務(wù)收入，占用資產(chǎn)和面積等指標(biāo)分?jǐn)偟脚R床類科室。

（二）項(xiàng)目成本核算方法

醫(yī)療項(xiàng)目成本是指每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目所耗費(fèi)的資金。其計(jì)算方法是根據(jù)項(xiàng)目收入比例，將科室核算的全成本分?jǐn)偟骄唧w的每個(gè)項(xiàng)目中去。這種分?jǐn)偡椒ㄖ饕且皂?xiàng)目收入為依據(jù)的成本分?jǐn)傓k法。它反映了醫(yī)院全部運(yùn)營(yíng)成本，對(duì)于不同科室和統(tǒng)計(jì)期間，項(xiàng)目成本是不同的，這樣也就反映了醫(yī)院各科室的效率。

（三）病種成本核算

病種成本是反映在治療某病種所耗費(fèi)的資金總和。病種成本是該病種所有醫(yī)療項(xiàng)目成本（包括藥品成本總和）除以該病種患者人次。

（四）目前方法和技術(shù)局限

從上述分?jǐn)偡椒矗寮?jí)分?jǐn)偡椒ǔ杀咀罱K分?jǐn)偟脚R床科室，與醫(yī)生開單收入匹配，充分的考慮到成本的動(dòng)因，但是很難激勵(lì)醫(yī)技科室作為項(xiàng)目執(zhí)行者對(duì)成本控制的主動(dòng)性。所以基于五級(jí)分?jǐn)偡椒ǖ捻?xiàng)目成本核算存在一定局限，這就直接影響了病種成本核算的合理性。

目前公立醫(yī)院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)多樣，業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，而成本核算系統(tǒng)多采用大廠商的軟件，基本沒(méi)有定制化開發(fā)。這樣就導(dǎo)致以上方法在實(shí)踐中支離。成本核算本應(yīng)該是多維度統(tǒng)一的過(guò)程，由于缺乏信息化支撐的實(shí)踐，本應(yīng)統(tǒng)一的一個(gè)過(guò)程變成了以上三個(gè)方法。五級(jí)分?jǐn)偡椒▋H僅是科室分?jǐn)偅?xiàng)目成本核算方法解決項(xiàng)目分?jǐn)偅》N成本核算從病種角度核算成本。我們?cè)陧?xiàng)目實(shí)踐后，認(rèn)為連接科室，項(xiàng)目和病種的多維成本核算核心是對(duì)患者的核算，三個(gè)核算角度應(yīng)該是一致的，其成本結(jié)果應(yīng)該是統(tǒng)一的。因此我們提出四個(gè)步驟成本核算分?jǐn)偡椒ê土鞒獭?/p>

三、醫(yī)院成本核算流程和方法實(shí)踐

DRGs成本核算四步成本核算流程：

第一步是在總會(huì)計(jì)科目記入各個(gè)科室的成本。這里的會(huì)計(jì)科目應(yīng)該是內(nèi)部的成本核算體系使用的，不是一般的分類賬，可以通過(guò)對(duì)照將它們關(guān)聯(lián)起來(lái)，這樣即符合我們個(gè)性化需要，又滿足上級(jí)部門要求。同時(shí)還需要確定哪些是在提供醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的費(fèi)用，以及服務(wù)成本，哪些是必要的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的費(fèi)用，然后確定成本和服務(wù)的核算期間。一旦確定了所有類別的成本，所有成本單元（科室）的費(fèi)用都對(duì)應(yīng)到標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)科目。與五級(jí)分?jǐn)傄粯有枰獙⑺谐杀締卧獎(jiǎng)澐譃樾姓笄陬悾t(yī)輔類，醫(yī)技類和臨床服務(wù)類。

第二步分?jǐn)傞g接成本單元中的所有成本到最終成本單元。此過(guò)程目的是確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本單元或是非病人相關(guān)活動(dòng)的成本單元以公平的方式分配他們的成本（從行政后勤，分配到臨床醫(yī)技和醫(yī)輔，再將醫(yī)輔醫(yī)技分配到臨床科室）。

為了準(zhǔn)確核算項(xiàng)目及患者成本，我們把醫(yī)技類和臨床服務(wù)類成本單元作為最終成本單元，把其他類別定義為間接成本單元。參照下方多維核算四級(jí)分?jǐn)偸疽鈭D第步。

為了滿足上級(jí)主管部門核算要求，我們把臨床服務(wù)類成本單元作為最終成本單元。參照下方多維核算四級(jí)分?jǐn)偸疽鈭D第步。

我們的成本分?jǐn)傔^(guò)程的每一步在智慧醫(yī)療平臺(tái)都有痕跡可循，所以我們可以靈活的取四級(jí)分?jǐn)偟牡诓脚c第步結(jié)果。這兩步的結(jié)果是完全一致的。

第三步是將最終成本單元按診療項(xiàng)目細(xì)化。理想情況下，最終成本單元成本應(yīng)該有相應(yīng)的診療項(xiàng)目與其直接對(duì)照記入。但在通常的情況下，一些最終成本單元的成本需要用公平的大家都認(rèn)可的方法分?jǐn)傇诙鄠€(gè)診療項(xiàng)目上。對(duì)于與患者不直接相關(guān)的服務(wù)和產(chǎn)品的成本，清楚地確定這些成本與患者診療項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)是至關(guān)重要的。理想情況下，這些成本的分?jǐn)倯?yīng)貫穿于成本核算過(guò)程中，并分配到病人相關(guān)診療項(xiàng)目的最終成本。這個(gè)過(guò)程中必須采取謹(jǐn)慎科學(xué)的辦法，因?yàn)檫@里的錯(cuò)誤對(duì)最終成本核算有很大的影響。但是總體來(lái)講這些復(fù)雜細(xì)節(jié)所影響的診療項(xiàng)目?jī)H在一定范圍之內(nèi)，大部分項(xiàng)目核算按照標(biāo)準(zhǔn)流程就可以比較合理地分?jǐn)偤怂恪某杀竞怂阆到y(tǒng)來(lái)講，這些都是核算流程中項(xiàng)目核算維度的特例事件，它需要流程上有針對(duì)性的特殊處理。

第四步，在處理每一個(gè)診療項(xiàng)目成本核算過(guò)程中，其最終成本實(shí)際上是分配到患者接受的服務(wù)項(xiàng)目上，所以其分配的終點(diǎn)也是每個(gè)病人的診療過(guò)程（即一次患者住院，一個(gè)門診就診，或者是一次急診搶救，反映具體病人成本水平）。 到患者的分配過(guò)程是非常復(fù)雜的，需要醫(yī)院業(yè)務(wù)的深度知識(shí)。從成本核算系統(tǒng)來(lái)講，這些都是核算流程中患者維度的特例事件，它需要流程上有針對(duì)性的特殊處理。

DRGs分組是針對(duì)患者劃分的，它的成本自然是住院患者成本之總和，同時(shí)在一定的時(shí)間區(qū)間和樣本區(qū)間內(nèi)，DRGs組的成本平均值是醫(yī)院真實(shí)的DRGs運(yùn)營(yíng)成本。如何運(yùn)用DRGs運(yùn)營(yíng)成本管理醫(yī)保基金另作課題研究。

綜上所述：我們可以看到修正后的四級(jí)分?jǐn)偡椒ㄖ皇浅杀竞怂闼牟襟E流程中比較重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，做好成本核算需要完全個(gè)性化的成本核算平臺(tái)，一方面處理項(xiàng)目和患者維度核算特例，自動(dòng)整理底層業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，一方面探索合理的分?jǐn)傄罁?jù)，自動(dòng)完成四級(jí)分?jǐn)偭鞒獭Ｏ聢D為我院測(cè)試數(shù)據(jù)的成本核算結(jié)果，從表中可以清楚看到每一步核算，既是過(guò)程又是結(jié)果，不但可以方便的核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還可以針對(duì)不同目的多維選擇成本數(shù)據(jù)。無(wú)論是四級(jí)分?jǐn)偟脚R床科室的數(shù)據(jù)，還是三級(jí)分?jǐn)偤笥糜诨颊吆怂愕某杀緮?shù)據(jù)，都是一致的，避免了內(nèi)部核算分析與對(duì)外匯報(bào)不統(tǒng)一問(wèn)題。如圖所示：一級(jí)直接成本總和，三級(jí)成本分?jǐn)偪偤团c四級(jí)分?jǐn)偤蟪杀究偤褪且恢碌摹Ａ硗猓拗苾H展示科室分類維度數(shù)據(jù)，我們?cè)O(shè)計(jì)的核算模型還可以展示到月，科室和具體成本科目等維度和層面。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳穎，閆亞玲，王祿生等.公立醫(yī)院DRGs-PPS支付標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志2013.