PDCA循環在急診科住院醫規范化培訓中的應用

郭 峰，王 煜

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫規范化培訓（簡稱規培）是目前實行的比較成熟的畢業后教育體系，也是醫學生畢業后成為醫生必須經歷的階段。為保證規培質量，各級醫院、科室都建立了自己的質量管理體系[1]。要想使教學質量達標，就需要有效的管理方法，目前有多種方法被應用在規培管理當中，如CQI等[2]。PDCA是plan（計劃）、do（執行）、check（檢查）和action（修正）的首字母組合，又稱戴明循環，是美國質量管理專家戴明博士根據客觀規律總結出來并廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環管理體系。自2015年8月起，中國醫科大學附屬盛京醫院按國家標準開展住院醫規培工作，為盡快提高培訓質量，急診科引入PDCA循環進行住院醫規范化培訓，不斷優化教學和管理過程，實現教學質量持續提高，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1—12月中國醫科大學附屬盛京醫院急診專業規培住院醫和規培教師為研究對象，住院醫25人，教師21人，規培時間33個月，所有參與研究者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂教學計劃（P） 首先，制定規培基地相關制度，明確人員職責（如基地主任職責、主管主任職責、管理秘書職責、規培教師職責等）。其次，設計教學方案。教師分組：急診科涉及內、外科各類疾病，但規培教師專長各不相同。根據規培教師特點，將其分為內科組、外科組和急診重癥組。制訂教學計劃：急診科涉及病種復雜，病情危重。針對不同年級住院醫，對教學重點略做調整，如一年級注重已明確診斷的危重癥的治療；二年級主要學習危重癥的識別，培養診斷能力，強調在現有條件下對患者做出診斷和初步處理，掌握急診治療原則等；三年級學習復雜危重癥的診治，培養獨立接診、處理患者的能力，提升疾病處理方案選擇能力。再次，設計規培教學活動方案。按照國家相關規定[3]，每月安排4次小講課、4次教學查房、2次疑難重癥討論，根據患者情況隨時進行人文教育和臨床操作教學，其中最重要的是教學查房[4]。

1.2.2 執行教學計劃（D）（1）按計劃開展教學活動。急診科患者病情復雜，流動性大，無法制訂長期教學計劃，一般根據現有患者或大數據制訂近期教學計劃[5]。小講課側重理論教學，教學查房側重知識的實際應用，疑難重癥討論側重復雜病情下的臨床思路培養。（2）定期召開規培教學會議。每周科室例會時加入規培工作相關內容，向教師宣講規培政策，督促執行教學方案，反饋一周教學情況。基地每季度召開規培工作會議，對上季度工作進行總結，制訂下季度工作計劃。（3）結合住院醫具體情況，如年級、專業、學歷等，選擇適宜的培訓方法和劃分教學層次，因材施教。

1.2.3 教學情況檢查（C）教學情況檢查包括對住院醫的考評和對教師的考核。對住院醫的考評包括病史采集、病歷書寫、體格檢查、臨床基本操作（如“四穿”）的掌握情況。目的是評估培訓效果，達到以評促改、評建結合的目的。對教師的考核主要是從教學態度、教學水平及教學效果等方面進行的評價。通過教學反饋，不斷完善教學管理制度，實施相應的教學激勵措施，全面調動教師和住院醫積極性[6]。

1.2.4 總結及改進（A）每季度舉行一次規培工作會議，以座談會形式進行，教師自由發言，總結當季度教學情況。教學中的成功經驗可寫入教學方案，形成制度，供以后使用；失敗教訓經全體教師討論后，找到可能原因，在以后的工作中不斷改進。

1.3 評價指標

1.3.1 形成性評價 利用Mini-CEX考核問診、查體等7個方面，總分68分；利用DOPS考核技能操作方面，主要包括適應證掌握情況、操作過程等11項，共66分。兩者總分為形成性評價成績[7]。比較首次和末次形成性評價成績，分析成績與教學工作改進的相關性。

1.3.2 出科住院醫對教師的評價 包括耐心回答問題、指出住院醫工作的中錯誤給予獨立處理患者機會、及時審核工作量、帶領參與科研課題工作、根據患者特點進行個體化教學、對指導教師的醫術評價、教師能做到為人師表、帶教過程中與你相處的時間、教師對規培相關制度的了解情況，共10項，滿分50分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統計分析。計量資料用（±s）表示，連續性數據經正態分布及方差齊性檢驗后采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。對量表成績和PDCA實施時間進行Pearson相關分析。采用Graph pad 7.0繪制圖表。

2 結果

2.1 首次及末次住院醫Mini-CEX和DOPS成績比較

25名住院醫均按計劃完成急診科輪轉培訓。Mini-CEX末次成績為（58.84±5.60）分，與首次考核成績相比差異有顯著性（P＜0.05）。DOPS末次考核成績為（56.32±6.65）分，與首次考核成績相比差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 住院醫首次及末次Mini-CEX、DOPS成績比較（±s，分）

表1 住院醫首次及末次Mini-CEX、DOPS成績比較（±s，分）

首次考核t值P Mini-CEX DOPS 38.76±3.05 40.08±4.55末次考核58.84±5.60 56.32±6.65-19.5-9.3＜0.05＜0.05

2.2 住院醫形成性評價成績與教學改進的相關性分析

Mini-CEX成績與住院醫參加培訓時間和PDCA循環次數呈正相關（r=0.99，r2=0.98，P＜0.01），DOPS 成績與參加培訓時間和 PDCA循環次數呈正相關（r=0.96，r2=0.93，P＜0.01），見圖 1。

圖1 住院醫形成性評價成績與教學改進的相關性

2.3 住院醫對教師的評價

隨著PDCA循環次數的增加，住院醫對教師的評價呈上升趨勢，具體見圖2。

3 討論

3.1 將PDCA循環引入規培工作可提高教學效果

研究結果顯示，將PDCA循環引入規培工作可明顯提高住院醫學習效果。自規培工作開展以來，各項制度、計劃紛紛出臺，但由于工作繁多，教師對規培工作并不了解。通過每月出科考試和每季度一次的規培工作會議，許多問題逐漸得到重視，如教學方法是否恰當、住院醫在工作中是否能實際應用所學知識等[8]。教師針對存在的問題，逐步改進，故首次和末次住院醫出科考試成績出現明顯差異，但這種差異也可能因住院醫規培時間的增加而形成。因規培工作的特殊性，本研究未設置對照組。

圖2 住院醫對教師評價的變化

3.2 PDCA循環需持續進行

PDCA循環不是一次性運動，而是周而復始的運動。在一個周期中解決問題，提高工作質量，總結經驗，將遺留問題放在下一個循環，循環連續不斷，使質量持續提升。PDCA不是一種簡單的反復循環，也不是同一水平的循環，每次循環都有新的目標，這種螺旋式上升，使管理工作質量上升到更高水平[9]。從本研究結果來看，規培工作開展早期，住院醫考核成績提高較快，隨著時間的推移，考核成績雖有提升，但速度變慢，考慮與規培工作剛剛開展，很多教師對具體細節還不理解有關。

3.3 PDCA循環是提高急診科規培教學質量的有效工具

較強的師資力量和科學的管理方法，是教學質量的保證。傳統教學模式下，教學就是教師對學生的單方面輸出。住院醫規培屬于畢業后教育，每名教師帶教的住院醫不超過3名，因此有充足的時間交流、互動[10]。此外，以往教師帶教住院醫全靠感覺，沒有具體教學計劃，結合病例隨機教學，教學質量難以保證，更談不尚“標準化”。引入PDCA循環后，教師制訂了具體的教學計劃，根據急診科特點有目的地選擇教學內容，實現了培訓的標準化。如此往復循環，使教學質量一步步提升。從住院醫對教師的評價結果變化可以看出，教師的成長也是緩慢的。這也提示，PDCA循環是沒有明確時間區間的，每一階段、每一周、甚至每一次教學活動都可以引入PDCA循環。

3.4 不足

急診科住院醫流動性較大，每月出科住院醫人數不均，且輪轉時間不等，穩定性欠佳，數據嚴謹性不強，故只做簡單趨勢觀察，未做時間相關分析。

4 結論

PDCA循環是一種科學的管理理念，將其引入住院醫規培工作，取得了較好效果，值得在今后教學工作中推廣。