國際視角下我國公立醫院薪酬制度改革現狀研究

付英杰，王 健，孟 彥，俞樂欣，閆衛華，孔悅佳

(1.山東大學醫藥衛生管理學院國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室，山東 濟南 250012;2.山東大學第二醫院，山東 濟南 250033)

薪酬是公立醫院醫務人員的主要經濟來源，是其生存和發展的重要保障和價值體現［1］。公立醫院薪酬制度不僅會直接影響其醫務人員的穩定性、工作積極性、合作態度及專業選擇等問題，還會對衛生資源分布、衛生費用水平與成本控制及醫療服務價格、利用與質量產生重要影響［2］。隨著我國公立醫院改革進入攻堅克難的“深水區”，公立醫院薪酬制度改革越來越成為當前醫改的聚焦點。為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、五中全會關于研究建立適應行業特點的公立醫院薪酬制度精神，落實全國衛生與健康大會的有關要求，2017年1月24日，人力資源和社會保障部、財政部、國家衛生計生委和國家中醫藥管理局聯合發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發〔2017〕10號) (以下簡稱《薪酬試點意見》)，標志著公立醫院薪酬制度改革試點工作正式啟動。2018年8月20日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》 (國辦發〔2018〕83號) (以下簡稱《深化醫改2018下半年重點工作》)，明確要求及時總結公立醫院薪酬制度改革試點經驗，推動建立符合行業特點的薪酬制度。本研究主要涉及以下2個方面：一是選取了不同衛生體制下的具有代表性的幾個國家，比較分析了其薪酬制度特點;二是比較分析國內薪酬制度改革典型地區試點現狀，總結其經驗。在此基礎上，總結國內外的差異，針對性的提出改革建議，為今后公立醫院薪酬制度改革順利進行提供借鑒和參考。

1 國外公立醫院薪酬制度比較

薪酬制度不但包括薪酬水平、薪酬結構、薪酬分配要素和薪酬支付方式，還包括管理者薪酬和激勵方式等。本文主要從以上6個方面，分析比較不同衛生體制 下 的 美 國［3-5］、英 國［6-8］、澳 大 利 亞［9，10］、德國［11］、法國［12，13］和日本［14］公立醫院的薪酬制度特點，對我國公立醫院薪酬制度改革具有一定的借鑒意義。由表1可以看出，各個國家公立醫院薪酬制度不盡相同，但都相對穩定，且具有明確的薪酬標準和健全的薪酬激勵機制。醫院管理者多實施年薪制，醫務人員的薪酬水平較高且不與業務收入掛鉤。國際上醫務人員的薪酬結構大多是混合型的，除直接和間接經濟薪酬外，還注重非經濟性薪酬。

2 我國典型地區公立醫院薪酬制度改革現狀比較

根據《薪酬試點意見》要求，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏11個綜合醫改試點省份，自2017年1月24日起進行了為期1年的改革試點工作。由表2可以看出，試點地區公立醫院薪酬制度改革初見成效。第一，薪酬結構在原有基礎上有所突破，開始探索編外人員年薪制，項目工資突破總額控制。第二，薪酬水平有所提高，且明確規定了薪酬水平和提高標準。第三，限定公立醫院負責人的薪酬水平，逐步探索公立醫院院長年薪制。第四，公立醫院分配自主權有所提升，在工資總額限定范圍內進行自主分配。第五，建立了科學合理的薪酬考核評價機制，引入平衡計分卡法(BSC)、RBRVS分配制度，有條件的地區還引入了第三方評估［15］。第六，試點地區經費來源變化不大，主要依靠原有經費來源，部分地區根據經濟發展情況調整了公立醫院的經費來源。

表1 國外公立醫院薪酬制度比較

表2 我國典型地區公立醫院薪酬制度改革現狀比較

3 國內外公立醫院薪酬制度比較分析

3.1 薪酬結構及水平

國際上公立醫院醫生的薪酬結構一般是混合型的，除占主要部分的基本薪酬外，還使用各種津貼、獎金、加班費等經濟性薪酬和其他形式的非經濟性薪酬來增加崗位吸引力［1］。且薪酬水平遠高于社會平均水平，醫生的薪酬和其工作職責、效益、服務質量及數量、病人的滿意度等指標直接掛鉤，不受醫院業務收入和效益的影響。而我國公立醫院醫生的薪酬水平與社會平均水平的比值遠低于其他國家，主要由基本工資和獎金組成，固定薪酬部分占比偏低，且大多數醫院醫生的工資還與醫療收入掛鉤［15］。

3.2 薪酬支付方式及經費來源

工資制是國外公立醫院醫生薪酬的主要支付方式，其他方式作為工資制的補充。醫療服務系統由市場主導的美國，大多數公立醫院擁有設定醫生薪酬水平的自主權，退伍軍人醫院直接實行聯邦工資制［15］;政府主導的英國、法國和日本，公立醫院醫生屬于國家公務員，實行工資制;德國和澳大利亞公立醫院醫生實行年薪制。此外，澳大利亞、德國、英國和法國允許公立醫院醫生有私人業務并實行按項目付費［2，23］。資金來源主要是國家財政資金和保險資金［24］。在我國公立醫院醫生薪酬支付方式和補償機制均采用按項目付費，薪酬支出主要來源于業務收入，且醫生多點執業制度沒有得到有效推廣，導致公立醫院缺乏約束醫生行為和控制醫療費用的動機［2］。值得注意的是，在經費來源上部分典型地區根據自身經濟發展情況和對公立醫院改革的重視程度調整了經費來源渠道和水平［15］。三明市醫務人員薪酬全部來自服務性收入，不再將藥品耗材、檢查收入及財政投入納入其中;江蘇省和上海市基本來源于現有經費的自籌;成都市財政投入占1.6%，主要來源于自籌經費。

3.3 薪酬激勵方式

公立醫院薪酬由經濟性薪酬和非經濟性薪酬兩部分組成［1］。國外公立醫院在重視經濟性薪酬激勵的基礎上，還重視非經濟性薪酬的激勵作用。非經濟性薪酬主要包括提拔和晉升、贊揚與鼓勵、穩定的工作環境、挑戰性的工作和學習機會、帶薪休假、保險等多種形式［1，2］，如美國和英國公立醫院醫生都可以享受帶薪休假［23］。此外，美國公立醫院還重視文化建設，較為注重醫務人員對平衡生活方式的追求及職業訓練和職工參與意識的培養;日本比較重視員工的生活保障水平［14］。而我國公立醫院薪酬一般是指工資、獎金、津貼等經濟性薪酬，通過不同的考核方式對員工進行激勵，在員工福利、帶薪休假等非經濟性薪酬方面的重視程度較低，制度方面也不夠完善。

3.4 管理者薪酬

醫院管理者的管理技能、資源利用效率和組織領導能力是其職業回報的重要基礎［7］。國際上，醫院管理者的薪酬大多實行年薪制，總體薪酬水平較高，主要由基本薪酬、績效薪酬和長期激勵等構成，管理者人均年收入比普通員工高達幾十倍。其中，基本薪酬所占比例在50%左右。此外，重視對醫院管理者的長期激勵，在美國醫院管理者的薪酬結構中，長期激勵占比高達60%。我國公立醫院薪酬制度改革試點地區也對管理者薪酬進行了積極探索，年薪控制在單位人均收入水平的1.5～3倍。其中，三明市主要采取定量和定性、年度和日常考核相結合的方式，從醫院服務評價、辦醫方向、醫院管理及發展等方面進行全面考核，最終薪酬根據考核結果由財政資金支付［19］。

4 啟示與建議

綜上所述，我國公立醫院醫生薪酬制度經過近幾年的試點改革初見成效，但在薪酬水平、激勵機制等方面仍與國外公立醫院有較大差距。根據國外公立醫院薪酬制度的特點和我國公立醫院實際情況，提出以下幾點建議：

第一，制定符合醫生職業特點的薪酬水平和薪酬結構，提高固定薪酬所占比例。與其他國家相比，我國醫務人員工作負荷較重［23］。不管從薪酬分配的公平性還是從尊重人才等方面，都應借鑒國際經驗提高公立醫院醫務人員薪酬水平，調整其薪酬結構，大力提高基本工資所占比重，獎金只能作為基本工資的補充。

第二，逐漸提高公立醫院分配自主權，落實醫生多點執業政策。鼓勵公立醫院醫生多點執業，實現其在不同級別、不同類型醫療機構的流動執業狀態［24］，既能有效提高公立醫院醫生的薪酬水平，又能有效推進分級診療和雙向轉診等工作的落實。同時，提高醫院自主權，分類制定人事薪酬制度。

第三，積極探索薪金制，鼓勵公立醫院實行院長年薪制。一方面，從國外經驗來看，薪金制可以從制度和操作上徹底實現醫務人員個人收入與醫院收入脫鉤［25］。因此，醫務人員薪金制是未來我國公立醫院薪酬制度改革的主要方向之一;另一方面，實行院長年薪制，其薪酬水平不受醫院總體薪酬水平的限制，可以更好的吸引和留住公立醫院院長，還可調動他們的工作積極性、主動性和創造性［7］。與此同時，公立醫院院長年薪制的實施需要相關部門及政策的支持和監管。

第四，注重經濟性激勵的基礎上，適當增加非經濟性激勵。非經濟性薪酬既能體現出“以人為本”的管理理念，又能有效激發員工的積極性和職業認同感［23］。應借鑒國際經驗，在滿足醫務人員生理需求和安全需求的基礎上，提升其需求層次，適當增加公立醫院醫務人員的非經濟性薪酬。注重醫院自身文化建設，優化醫生執業環境，逐步實現帶薪休假、餐飲補貼等。