上海市衛生計生綜合監管體系現狀與對策

葛振興，劉英濤，張震巍，陳曉玲

(1.上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會監督所，上海 200135;2.上海市衛生和計劃生育委員會，上海 200125)

1 研究背景與意義

推進國家治理體系和治理能力現代化是國家全面深化改革的總目標［1］。黨的十九大提出推進“放管服”、提升機關效能、建設服務型政府等重要論述。為貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，加快政府職能轉變，深化商事制度改革，上海市率先開展“證照分離”改革試點，并不斷改革完善衛生計生綜合監管制度，實施健康上海戰略，推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市。隨著社會經濟與醫療衛生事業蓬勃發展、衛生健康領域“放管服”改革持續深入推進以及事中事后監管要求不斷升級，傳統監管模式面臨巨大挑戰。綜合監管體系作為治理手段現代化的關鍵載體，在提升國家治理能力、保障市民健康權益和促進健康服務業高質量發展等方面發揮重要作用。如何完善衛生計生綜合監管體系是目前需要關注和研究的重點。

1.1 衛生計生綜合監管體系概念的提出

利用超星發現系統，以“綜合監管”“綜合監管體系”分別進行跨庫精確檢索得到文獻2007篇，主要集中在經濟、環境科學、安全生產等領域，涉及醫藥衛生領域的僅147篇。不同領域對于綜合監管體系內涵和范疇的理解有差異，對于綜合監管的職責劃分辦法不統一［2，3］。 《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》(國辦發〔2018〕63號)首次將“綜合監管體系”概念擴展到醫療衛生全行業。通過歸納總結，本研究認為“衛生計生綜合監管體系”是在衛生健康領域內，由行政相對人、行業組織、社會監督、政府監管機構及相關職責分工、隊伍建設、保障條件 (經費、房屋、車輛、設備、信息)、工作機制等各類監管要素按照一定秩序和內部聯系組合而成的有機整體，是以物質為基礎、以機制為紐帶、由不同子系統組成的總系統。

1.2 衛生計生綜合監管體系的特征

通過梳理政策文獻資料發現，衛生計生綜合監管具備3個特征：一是衛生計生綜合監管是創新性的監管模式。衛生計生綜合監管體系不同于綜合執法、綜合監督執法、衛生計生全行業綜合監管等概念，在方法上采用多方共治，在職責分工上區分監督職責和管理職責，在范疇上涵蓋衛生計生全領域［4-6］。二是法律法規是衛生計生綜合監管體系的根本依據。衛生計生行政部門要堅持法定職責必須為、法無授權不可為，依法全面正確履職，在法律法規授予的職權范圍內行使監督和管理權利，承擔相應責任，杜絕不作為、亂作為，將法律法規作為衛生計生綜合監管的根本依據［4，7］。三是多元治理是衛生計生綜合監管體系的重要理念。衛生計生綜合監管體系是對事中和事后監管體制機制創新，在強調政府主導監管地位的同時，發揮社會力量的監管作用，實現多元治理。

1.3 衛生計生綜合監管體系的范疇

從監管條線和監管職責兩個層面界定衛生計生綜合監管體系的范疇。一是歸納概括衛生計生綜合監管條線。依據相關法律法規將衛生計生綜合監管條線分為公共衛生、醫療衛生、計劃生育 (母嬰保健)等3類。其中公共衛生綜合監管專業條線包括職業衛生、放射衛生、公共場所、學校衛生、飲水衛生、涉水產品、消毒產品、餐飲具集中消毒和傳染病等。醫療衛生綜合監管專業條線包括醫療機構、醫師護士、中醫服務、血液管理、精神衛生、大型醫用設備、醫療技術臨床應用、醫療廣告、醫療質量等。計劃生育 (母嬰保健)綜合監管專業條線包括計劃生育、母嬰保健等。二是逐條梳理衛生計生監督管理職責。結合日常工作和專家意見，逐條梳理具體法條，明確衛生計生綜合監管職責包括監督職責和管理職責兩部分。監督職責又分為綜合職責和執法職責兩類，綜合職責包括制定綜合監督工作規劃、計劃、方案、管理規范、執法工作制度，管理執法隊伍，規范執法行為，對下級監督所的指導、稽查、評估和考核，對法律法規落實情況的監督檢查等;執法職責包括對行政相對人的監督檢查、行政強制和行政處罰等。管理職責包括行政審批、行政規劃、教育培訓、行政指導、行政處分、行政征收、行政獎勵、日常監測、評價評審、法律法規政策標準制定等。

2 上海市衛生計生綜合監管體系現狀和問題

為了解衛生計生綜合監管體系現狀，本研究通過運用文獻分析、問卷調查和專家訪談等方法，對上海市衛生計生綜合監管機構設置、職責分工、隊伍建設、保障條件、工作機制等情況進行調查分析，為衛生計生綜合監管體系建設和發展提供參考。

2.1 機構設置不夠合理，職責分工有待進一步明確

2.1.1 衛生計生監督機構設置有待完善

一是本市衛生計生監督機構職能或性質調整前后，人員編制數均出現一定程度的縮減。如食品平移后較平移前編制縮減了25.0%;而參公后則較參公前編制縮減了7.9%。編制減少直接縮小了執法隊伍規模，削弱了執法力量。二是各區監督機構內設科室名稱和職責分配不統一。雖然本市編辦文件在數量上對各區科室設置進行了統一規范，但是實際各區科室設置名稱和職能分配并不統一，且與市衛生計生監督機構部門職能不對口，不利于工作開展。三是衛生計生監督機構派出機構設置率不高。目前7個區設置有派出機構，占43.7%。未設置派出機構的主要原因包括編制緊張、管理難度大和執法成本高等。

2.1.2 衛生計生行政部門外部存在職責分工不清現象

一是多頭管理導致權力分散，部門協調困難。目前衛生計生監管是多頭管理體制，監管職能分散于質監、檢驗檢疫部門、食品藥品監管部門、衛生計生行政部門、人力社保部門、物價部門、工商行政部門和勞動部門等部門，由于各部門地位平等、互無隸屬關系的政府部門，導致權力分散，協調困難。二是監管職能界定不明晰，存在職責交叉或者缺漏。如：水源保護和水源保護區的監督與環保部門職責交叉;醫療廢物在不同醫療機構間轉運行為的監督與環保部門責任不清;打擊醫托、血頭血霸與公安部門職責界定不清;醫療廣告監管與市場監管部門職責界定不清;無證行醫的醫療器械和藥品查處與市場監管部門職責界定不清。部分場所監督執法職責不明，如在控煙監督執法中，彩票點、移動廁所、小區樓道、企事業單位電梯等場所的監督執法職責不明;公共場所監督執法中，嬰兒游泳場所、月子會所等場所的監督執法職責不明。

2.2 監督隊伍力量薄弱，人才流失嚴重

2.2.1 監督員按區域人口密度配備不足

目前上海市每萬人口0.44名監督員，低于全國平均每萬人0.54人的水平，低于北京市每萬人口0.80名監督員和青海省每萬人口0.74名監督員的水平，遠低于每萬人配備1～1.5人的標準［8-10］。在滿編滿員情況下，僅達到每萬人0.59名監督員水平，缺編嚴重。

2.2.2 監督隊伍結構不合理

一是衛生監督員隊伍年齡層次偏向老齡化。衛生監督員平均年齡為40.99歲，35歲以上監督員占72.6%。二是監督員專業結構不合理，參公后有加劇趨勢。目前本市26.7%的一線監督員所學專業是與醫療、衛生或法律等無關的其他專業。參公后，監督員的招錄參照公務員制度執行，2016年以來新補充的一線監督員中，60.2%所學專業是與醫療、衛生或法律等無關的其他專業，影響了衛生計生監督執法的專業性。

2.2.3 衛生監督員職業前景不樂觀，骨干持續流失

參公后監督機構的中層及以上職級數嚴重不足，缺乏職級晉升渠道，監督員職業發展前景不樂觀，影響了監督員隊伍的穩定性。機構人員連續五年 (2012-2016)呈現“凈流出”狀態，辭職人員以中青年及業務骨干比例高，研究生學歷及法學、醫學專業背景人員流失多。

2.3 保障條件存在短板

2.3.1 城郊執法工作經費投入不均衡

2017年財政撥款40,912.85萬元，與歷年比較看，財政撥款總數呈現逐年增加的良好趨勢，經費基本滿足需求，但各監督機構之間的經費投入總量仍存在不平衡，部分遠郊地區經費投入遠小于平均水平。

2.3.2 執法裝備更新換代速度有待提升

目前全市17個監督機構基本能夠按照《衛生監督機構建設指導意見》(衛監督發〔2005〕76號)和《衛生監督機構裝備標準 (2011版)》 (衛監督發〔2011〕88號)要求配備各類執法裝備，但部分監督機構執法裝備已相對老化，更新速度較慢，影響了工作效率。

2.3.3 執法用車嚴重不足

由于財政部《關于抓緊開展地方黨政機關執法執勤用車編制核定工作的通知》中，未將衛生計生行政部門列入可以配備執法執勤用車的部門，因此本市車改進程中，衛生計生監督機構執法用車多數被收繳，導致執法用車嚴重不足。目前本市17個監督機構共有車輛125臺，平均每9人1輛，未達到《衛生監督機構裝備標準 (2011版)》 (衛監督發〔2011〕88號)中每4～8人配備1輛的要求，執法用車缺口為52臺。41.2%的監督機構反映目前執法車輛嚴重短缺。此外，全市僅3臺現場檢測車輛，88.2%的監督機構未配備現場檢測車輛。

2.3.4 信息化建設有待進一步加強

衛生計生監督機構自建門戶網站率較低，僅52.9%的衛生計生監督機構建立有門戶網站。自建門戶網站中，有網絡投訴舉報處理功能的僅33.3%，具備行政處罰和行政許可信息公示功能的分別為44.4%和66.7%。

2.4 綜合監管法制建設不健全

本研究分21個專業條線對現行法律法規的空白或不適應情況進行調查后發現，各個專業條線均存在有法律法規不完善的現象。一是法律法規或標準滯后，不適應社會經濟發展需求，造成操作困難或監管職責不清。如《醫療機構管理條例實施細則》中規定“超過登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上的，處罰款并吊證”，罰款金額明顯不符合當前國情。再如《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》廢止后，直接造成互聯網醫療保健信息監管缺乏執法依據。二是處罰力度偏輕。如《學校衛生工作條例》中行政處罰均為警告，缺乏罰款等有力度的懲戒手段，無法形成威懾。三是衛生立法腳步落后于社會經濟發展，導致新領域存在監管盲區和空白。如對非法買賣卵子、非法代孕、月子會所、嬰兒游泳池等經營活動尚無明確的法律法規作為執法依據。法律法規或標準的滯后或延遲，反映的是立法機制的不完善。因此，對于如何設置合理的法制健全機制應引起重視。

2.5 綜合監管工作機制有待完善

本市各區衛生計生行政部門已初步建立綜合監管相關機制，涉及政府監管、單位自我管理、行業自律、社會監督和誠信監管等方面。被調查的16個區(100.0%)均建立有專項整治、雙隨機一公開和投訴舉報工作機制。其中，15個區 (83.3%)建立有多部門聯動機制;12個區 (66.7%)建立與有不良行為記分機制;各8個區 (44.4%)建立有稽查和績效評估機制。16個區 (100.0%)均建立有單位自查機制。其中，各有12個區 (75.0%)建立有行業組織指導機制和行業組織自律機制。16個區 (100.0%)均建立有信息公開工作機制;15個區 (93.8%)建立有輿論監測工作機制;13個區 (81.3%)建立有信用信息公開機制;9個區 (56.3%)建立有失信聯合懲戒機制。

3 對策與建議

3.1 推進綜合監管體制改革，明確監管職責

解決監管體制問題是建設綜合監管體系的重要任務之一。體制改革是衛生計生行政部門轉變政府職能和衛生法制建設的要求，同時也是衛生事業持續健康發展的現實需要［11］。在現有機構設置、人員編制相對固定的情況下，一是要厘清綜合監管體系監管職責，以依法行政為基本原則，梳理衛生計生法律法規，建立監督執法權力清單，依法落實衛生計生監督檢查、行政強制和行政處罰等監督執法職責，法律法規或者規范性文件沒有明確規定的，不應納入衛生計生監督執法范疇;明確衛生計生行政部門內外部監督和管理職責分工，形成權責明確、分工合理、監督有效的權力運行體系。二是合理劃分衛生計生行政部門和衛生監督所職責，建立良好的衛生監督運行機制。衛生計生行政部門以宏觀管理為主，履行發展規劃、政策指導、組織協調、審批督辦等職能;衛生監督所主要承擔具體行政事務的執行和監管職責，實現決策與執行的基本分離。三是進一步強化屬地管理，不同所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質下的醫療衛生機構和公共衛生機構服務提供主體等都應由所在地衛生計生行政部門統一規劃、統一準入、統一監管;同時加強內外部監管力量信息共享，建立力量信息資源共享機制，加強部門協同聯動。

3.2 加強衛生監督隊伍建設，提高行政執法能力

一是合理補充監督員編制和數量。充實基層衛生監督執法人員數量，綜合考量轄區面積、人口數量、監管對象數量、任務工作量、保障條件等因素，建議各區前期可按照不低于每萬常住人口0.75名衛生監督員的標準配備監督執法人員;后期逐步達到每萬常住人口配備1～1.5人的標準并重視專業人才選拔和人才梯隊建設。二是建立和完善人才培養機制。完善衛生計生監督員資質認定管理辦法，建立培訓考核制度，定期開展崗前和崗中培訓，提高監督員綜合素質，建立健全首席監督員培養和選拔制度。三是建立職位分類管理制度。實行行政執法類公務員職位分級管理制度，穩定監督員隊伍，提高監督員工作積極性。四是加強協管隊伍建設。擴充協管員數量，加強協管員資質認定和培訓考核，規范協管員著裝和證件，發揮協管作用。

3.3 加強物資投入和信息化建設

各級政府要為綜合監管體系建設提供必要的人力、物力和財力支持，將綜合監管體系建設及運行所需物資開支納入財政規劃，確保綜合監管體系建設的順利推進。在保障日常工作經費持續增加的基礎上，進一步加強城郊統籌，提高郊區衛生工作經費投入水平、嚴格按照相關標準為衛生計生監督機構配備充足的執法車輛、現場檢測儀、個人防護服、移動終端等執法裝備，及時更新升級。加強綜合監管信息化建設，以技術先進、安全可靠、兼容共享為原則，依托國家衛生計生監督業務平臺和區域人口健康信息平臺，構建能夠覆蓋國家、市、區三級業務應用的衛生計生監督和管理信息平臺;健全衛生計生監督和管理信息平臺管理機制，加強對大數據的抓取挖掘與分析利用，積極探索研究云平臺、云計算、物聯網和移動互聯網等高新信息技術的應用，不斷提高信息化水平。

3.4 加快立法腳步，做好法制保障

一是加快衛生計生綜合監管相關立法工作。努力推動基本醫療衛生與健康促進法出臺，積極開展綜合監管相關地方法規立法研究工作，深化體制機制改革，從法制層面提出衛生計生綜合監管工作要求，明確綜合監管體系的基本原則和任務，界定綜合監管職能，明確政府責任和各部門職責分工，提出財政投入與保障要求。此外，還建議給予單位 (個人)、行業組織、社會公眾等不同責任主體在綜合監管體系中的角色定位，明確各方職責，賦予不同主體在衛生計生綜合監管中的合法地位，提出財政投入與保障要求。二是加強對現行的法律、法規、規章和規范性文件的梳理研究，從促進行業發展和提高監管力度出發，加強法制建設。針對健康領域新現象、新情況及時組織研究立法和標準制定，重點解決法制缺漏問題;針對不適應現實或經濟社會發展需要以及全面深化改革要求的法律、法規、規章和標準進行修訂或廢止，重點解決法制滯后問題;針對監督執法過程中遇到的具體情況加強法律適用的指導，重點解決法制不匹配的問題。

3.5 創新綜合監管手段，推進社會共治

積極探索，努力創新，轉變職能，進一步加強衛生計生綜合監管體系建設，構建以“一平臺、雙共享、六系統”為核心的衛生計生綜合監管體系：完善衛生計生綜合監督和管理信息平臺，建立衛生計生系統內部和其他政府部門之間的監管力量信息資源共享機制，形成單位自治、政府監管、行業自律、社會監督、誠信管理、法制保障等六大系統。切實落實管理相對人主體責任，提高行政相對人主體責任意識，建立健全行政相對人自我管理機制;創新政府監管手段，建立專項整治、綜合評價、不良行為記分、雙隨機一公開、執法全過程記錄等工作制度，提高執法水平，規范執法行為，健全考核機制;充分發揮行業組織自律作用，做好行業組織培育、扶持和指導，引導行業組織參與到政府監管工作中來，充分發揮行業組織自律作用;推進社會監督，強化信息公開、社會宣傳力度，完善投訴舉報機制;實施誠信監管，建立信用評價、公開與結果運用機制，實現“一處受罰、處處受限”的聯合懲戒。通過機制手段創新，推動社會力量廣泛參與綜合監管，實現多元共治。