發達國家老年照護體系整合模式研究進展及啟示

雷 鵬

(荊門市第一人民醫院，湖北 荊門 448000)

在人口期望壽命延長、疾病譜變化、計劃生育、青壯年勞動力大規模跨地域遷徙等多重因素的綜合作用下，中國大陸地區人口老齡化的進程和復雜程度遠甚于發達國家，老年照護需求激增，服務供給和資金保障能力遭遇嚴峻挑戰，亟需化解當前老年照護體系碎片化所致的服務供需錯位、效能低下，資源短缺和浪費并存的矛盾［1，2］。與此同時，英國、澳大利亞、加拿大、美國、日本等國家老年照護領域的主要矛盾正在逐步從數量短缺向結構失調轉變，先于發展中國家經歷了不同服務形式、機構、內容和籌資、支付渠道相互分離的碎片化階段［3］，已經開展了一系列以“整合”為核心的老年照護體系改革實踐和科學研究，積累了可資借鑒的有益成果。本文針對國內外老年照護體系建設過程中出現的“碎片化”這一共性問題，較為全面地梳理和總結了發達國家老年照護體系整合研究最新進展和成果，結合國情分析探討我國老年照護體系改革過程中存在的認識誤區，提出構建整合型老年照護體系的關鍵路徑，以期為我國老年照護體系建設提供參考。

1 老年照護體系整合的必要性

近年來，發達國家普遍認識到，老年照護體系碎片化不僅導致老年人過度依賴醫療機構和養老機構治療、護理床位，產生不必要的資源浪費，增加家庭和社會經濟負擔，而且造成各類服務銜接、轉介不暢，嚴重降低了老年照護服務質量，因此紛紛開展老年照護體系整合改革探索和學術研究。

1.1 老年人群照護需要的特征

老年人群身體機能退化明顯、多種慢性病共存和失能失智多發的特點決定了其照護服務需要具有不同于一般人群的復雜性。老年病具有以下幾個關鍵特征［4］：如不治療會快速惡化;多病共患的情況普遍;癥狀相互掩蓋或重疊，表現不明顯或不明確;繼發性并發癥發生率高;經常需要積極的康復治療;回歸社區居住時經常需要幫助。老年病的診療、康復和護理需要老年病醫師或全科醫師、護士、康復治療師、社會工作者、營養師、臨床藥師、心理咨詢師等多學科成員組成的團隊共同參與［5］。老年人，尤其是失能失智老人，往往同時或先后需要在家中、社區或服務機構等不同場所接受各類健康和生活服務，有賴于不同組織、專業人員和家庭照護者共同完成。長期、不可治愈、難以預測和費用高居的健康問題，對老年患者及其家屬都提出了重大挑戰。為了確保獲得所需的各種服務，避免情形惡化和處理緊急狀況，不同類別或等級的照護服務之間能順利過渡，維持健康和身體機能，應對個體和家庭壓力［6］，客觀上要求不同的健康和社會照護專業人士之間的協作與整合。

總之，老年人多病共存和高失能風險的特征決定了其照護需求具有個體差異性、長期性、跨界性、動態性，對照護服務的可及性、多樣性、連續性、協調性的客觀現實要求顯著高于一般人群。

1.2 照護體系碎片化的表現

治理結構碎片化是大多數國家老年照護體系面臨的共性問題［7，8］，健康照護與社會照護在職責、預算、從業人員資質門檻和規劃方面都是相互獨立的。在歐洲，健康和社會照護體系的結構呈碎片化的形態，縱向被切割為不同級別的政府，同時橫向又被切割為不同功能的部門。一項針對31個歐洲國家的研究發現［9］，多達25個國家健康照護和社會照護體系都是分離的。第一，老年照護所需的各類服務分屬于不同行業、行政主管部門和服務機構。第二，照護和治療服務不同組成部分的資金來源和預算相互獨立，管理制度經常發生沖突。第三，健康和社會照護在語言、文化、專業角色和職責以及運作或服務方法等方面存在明顯差異，彼此之間形成了專業技能壁壘。第四，不同專業人員和機構之間無法實現信息共享。各類健康和社會照護服務缺少統一的需求評估方法和管理信息系統，各自重復評估并儲存碎片化的個人信息，無法為老年人定制整體化、連續性的照護服務包。

這種結構分割增加了行業之間的沖突。利益相關者擔心失去自己的地位、權力、職位，因而拒絕支持變革，不斷強化既有的碎片化治理格局和政策。各行業利用對信息和專業知識的壟斷式掌控以維持或強化自身的獨立性，從而產生了邊界和分工的爭端。行業和機構之間圍繞稀缺資源的分配開展的競爭則進一步加劇了體系整合的難度。顯然，這種碎片化的治理結構嚴重背離了老年照護需求。

2 照護體系整合模式的概念框架

2.1 整體照護模式的定義

整體照護 (Integrated Care)是在籌資、管理、組織、服務提供和一線操作層面設計一套耦合的方法和模式，以在治療、護理和照料行業之內/之間創造連續性、連貫性與協作性。其目標是圍繞被牽涉多種服務類型、機構和場所的復雜、長期問題困擾的患者，提升照護質量、生活質量、客戶滿意度和系統效率。世界衛生組織歐洲地區辦公室將整體照護定義為：將診斷、治療、照護、康復和健康促進相關服務的投入、供給、管理和組織進行融合，以改善服務的可及性、質量、客戶滿意度和效率［10］。Leatt給出的定義則更為寬泛，即創建一個現代化、高性價比的體系，在這個體系中，醫院、長期照護設施、初級衛生保健、居家照護、公共衛生、社會福利機構、學校、警務和其它各類對健康產生影響的服務建立更為密切的工作關系［11］。

2.2 照護體系整合的理論模型

2.2.1 整體照護策略連續體

Kodner D和 Spreeuwenberg C提出了包括籌資、管理、組織、服務提供和一線操作5個方面的整體照護策略連續體 (Continuum of integrated care strategies)［8］。①籌資：資金歸集 (不同層次);預付制和按人頭付費 (不同層次);②管理：職責/功能的集中或分散、跨部門規劃、需求評估/分配鏈、聯合購買或委托;③組織：服務協同布局、服務終止與轉介協議、跨機構規劃或/和預算、服務聯營或承包、項目或服務聯合管理、戰略聯盟或聯網式照護、聯合或共同所有權或兼并;④服務提供：聯合培訓、集成式信息 (分派和接收)、個案/照護管理、多學科/跨學科團隊、全天候覆蓋、一體化信息系統;⑤一線操作：規范化的診斷標準、統一全面的評估程序、聯合照護計劃、服務操作記錄共享、連續化患者監測、共同決策支持工具 (如操作指南和方案)、常態化的患者/家屬溝通和持續支持。

2.2.2 照護體系整合維度

Shaw S等提出，照護體系整合過程包括7個維度［12］。①制度整合：政策、規章、監管框架的協調;②組織整合：組織間結構、管理制度和關系協調;③操作/服務整合：照護服務的協調;④信息整合：支持跨地點開展照護服務的操作和管理信息系統;⑤財務整合：跨組織的預算和支付制度;⑥文化整合：共同的使命、職業價值觀等;⑦功能/管理整合：組織間后臺支持性功能的協調。Rosen R等描述了六類整合過程之間的相互作用見圖1［13］。

圖1 六類整合過程的相互作用

2.2.3 照護體系轉型五大支柱

美國Scan慈善基金會提出了旨在實現整體照護的體系轉型五大支柱［14］：行政管理再造、總額預算、統一需求評估、集成化信息系統、質量監測，最終目標是供需匹配，即與服務對象需要、價值觀和偏好契合的合適的服務者、合適的時間、合適的地點、合適的對象、合適的服務。

2.2.4 照護體系整合類型與關鍵運作機制

Leutz W將整合按力度從低到高分為聯動、協調、全面融合3種類型［15］，并分別從7項運作機制出發對這3種整合類型進行了細化描述。同時，從6個維度將照護對象的需要進行分類，建立了照護需要的變化與體系整合力度之間的對應關系，認為并非所有個體都需要統一強度的體系整合，見表1。

表1 整合強度與關鍵運作域

2.3 整合型照護體系的共性

Suter等總結了成功的整合型照護體系所具備的10條原則［16］。(1)覆蓋照護連續統一體 (Care Continuum)的全面服務：①健康和社會照護組織之間的合作;②多元化服務申請渠道;③注重整體健康、健康促進和初級保健。(2)以患者為中心：①以患者為中心的思維模式，聚焦于患者的需要;②患者預約與參與;③基于人群的需要評估，聚焦于特定人群。(3)地理覆蓋與職責分派：①服務可及性最大化、重復程度最小化;②全面負責特定人群的照護服務，同時患者有權選擇或者退出。(4)由跨專業團隊提供標準化照護服務：①覆蓋照護連續統一體的跨專業團隊;②照護服務機構開發循證的照護指南和協議，實施統一的、與照護地點沒有關聯的照護標準。(5)績效管理：①致力于服務質量、評價和持續的照護改善;②診斷、治療、照護干預措施及其結果。 (6)信息系統：①使用技術先進的信息系統收集、追蹤和報告照護活動;②提升照護聯系統一體不同部分之間的溝通和信息交換效率。 (7)組織文化和領導力：①具有強烈信念和責任的組織支持;②具備遠見卓識、能夠營造凝聚力文化的領導者。(8)醫生的整合：①醫生是整合式服務體系的關口;②醫生是創造和維系一站式服務受理或統一的電子病歷的關鍵;③賦予醫生參與照護管理委員會并發揮主導角色，鼓勵購買服務。(9)治理結構：①所有利益相關者派駐代表組成具備權威地位、專門目標、多元參與的治理心態;②促進不同照護地點和等級間協調水平的組織架構。(10)財務管理：①理順籌資機制，確保資金在不同類別或等級服務之間分配的公平性;②籌資機制必須促進跨專業團隊協作和健康促進;③為確保持續變革所需的資源提供充足的資金。

McCarthy等提出，理想的整合型照護服務體系具備6個屬性［17］。第一，信息連續性。患者的基礎資料和服務利用信息可通過電子病歷系統適時推送給所有照護服務人員和患者。第二，照護協調和轉介。照護服務實現不同服務提供者之間的協調和不同地點之間轉介的有效管理。第三，責任明確。體系承擔患者的所有照護責任。第四，通過同行評審和團隊協作提高照護質量。不同專業、崗位的照護人員對彼此負責，相互協作和檢視彼此的工作，以提供優質的照護服務。第五，持續創新。體系持續創新和學習，改善服務的質量、價值和患者體驗。第六，良好的服務可及性。患者可全天候獲取合適的服務和信息，有多種渠道進入服務體系，服務人員在回應患者需要方面具有較高的人文素養。

Goodwin N等也對整合型照護體系的特征進行了概括［18］。①通過規章框架鼓勵整合和整體照護;②通過籌資框架鼓勵整合和整體照護;③對創新性方法提供支持以啟動整體照護服務;④采用全國性的結果測評以鼓勵整體化的服務提供;⑤加強持續質量改進，包括公開照護服務結果數據以供同行評價和公眾監督;⑥固定服務人群，以利于服務團隊與簽約對象和社區之間建立穩定的關系，并識別最合適的干預對象。⑦理順經濟激勵機制，支持服務人員彼此協作，避免按項目付費的副作用，促進各方共同肩負資金管理的職責，鼓勵在基礎性照護機構開展健康管理，避免不必要的住院，減少醫院和護理院的平均住院日。⑧通過信息公開促進相關機構共同擔負照護服務職責。⑨擁有支持整體照護提供的信息系統，尤其是通過電子病歷和臨床決策支持系統以及識別風險人群的能力。⑩使用指南以促進最佳實踐，支持沿著照護路徑的照護服務協調，減少照護的劣質或缺失。○11建立醫生與管理者之間的伙伴關系，將專業人員的臨床技能與行政人員的組織技能、服務購買者與提供者的技能結合起來。○12確保各層面具備有成效的領導力，聚焦于持續質量改進;○13提升協同文化，重視團隊合作與充分協調、以患者為中心的服務提供;○14組織包含健康與社會照護人員的跨專業團隊;○15患者和非正式照護者參與有關其照護或支持服務的決策。

3 借鑒與啟發

3.1 中國老年照護體系存在結構失調和碎片化問題

近年來，在強化居家養老服務基礎地位、促進醫療衛生與養老服務相結合、探索建立長期護理保險制度、鼓勵社會資本發展養老服務等國家宏觀基本政策導向下，我國老年照護服務機構種類、服務形式、服務內容不斷豐富，但服務供給能力、效率和質量與社會客觀需要還存在差距，存在與發達國家類似的體系碎片化問題。

第一，在實際運作中，各地機構照護初具規模，但社區照護和居家照護尚處于起步和探索階段，供給普遍不足。尤其是在經濟欠發達地區，居家式老年照護服務屬于新生事物，發展尚不充分。第二，老年照護在總體上還是倚重于養老院、福利院、敬老院等提供的機構養老服務和基層醫院、老年護理院提供的住院護理服務。前者收住對象以享受公共財政補貼的低保、低收入等家庭經濟困難老人和自費老人為主，服務內容主要是基本生活照料;后者則可享受基本醫療保險報銷待遇和比較專業的醫療護理。第三，不同的服務機構、服務形式、服務內容、資金來源隸屬于衛生計生、民政、人力資源社會保障、財政、殘聯等多個部門，彼此相互獨立，難以實現供需分級匹配、流暢轉介、無縫對接，不符合老年照護需要的客觀規律和特點，存在明顯的結構性矛盾，降低了資源配置效率和面向個體服務的供需匹配度及公平性，出現養老機構床位供給不足與利用率偏低并存、基層醫療機構一床難求和不合理長期住院并存等矛盾，嚴重削弱了服務質量和體系運行的可持續性。

3.2 現階段“醫養結合”實現途徑存在認識誤區

目前，中國老年照護實踐和研究領域普遍認識到體系碎片化問題，并提出了“醫養結合”的改革理念。盡管這一理念日趨流行和深入人心，但目前對于其具體內涵和實現途徑的認識還存在局限性，不利于厘清老年照護體系改革的思路。

很多政策文件和科研論文將醫養結合片面理解為服務操作層面的整合，即養老機構設立醫療機構、醫療機構設立養老機構或醫療、養老機構自發開展業務合作。但從老年照護體系整合理論模型、供應鏈管理理論［19］的視角來看，由于老年照護服務項目牽涉的人力物力資源非常廣泛，照護服務機構通過擴張業務范圍追求小而全、大包大攬的多元運營模式并非實現體系整合的必要或充分條件，存在將分工專業化視為服務整體化對立面的認識誤區，反而可能造成運營成本高昂、資源配置效率低下。

筆者認為，“醫養結合”理念應置于老年照護體系整合理論模型之中，方可明確其科學、系統的實施途徑。老年照護體系整合不僅包括醫療衛生、長期照護、老年宜居環境建設3個子系統之間的整合，也包括各子系統內部組成部分之間的整合，既包括服務層面的整合，也包括預算和支付方式、照護需求評估標準、公共行政體制機制等層面的整合。不應將“醫養結合”簡單等同于服務機構業務擴張，必須從制度設計的高度，以數據共享、遠程通訊為技術手段，以組織結構、管理制度、組織文化為環境支撐的公共部門業務流程再造，構建老年照護人流、物流、資金流、信息流等資源要素調度和服務供需對接平臺，統籌協調老年照護資源配置和服務提供。

3.3 構建整合型老年照護體系的關鍵路徑

結合老年人照護需要特征和照護體系整合理論模型，面向老年人的整體照護應涵蓋一系列健康教育與健康促進、醫療、護理、康復、心理、生活照料，以及社區與住宅適老性改造等其它相關的支持性社會服務，依照老年人體能和智力狀況及其變化，以合理的價格，在合適的場所，由適當的服務者，在適當的時間，提供強度與需要動態適配的服務。實踐整體照護的目的是促進老年照護體系的可持續發展，實現健康、積極老齡化，從生理、心理、社會等角度全面改善或維持老年人群的生活自理能力、價值感和社會參與，提高其生活質量。

針對中國老年照護體系碎片化問題，可從制度、資金、組織架構、管理、服務、信息等多層次、角度切入對老年照護體系進行整合，破除與現行管理體制機制相聯系的行業和組織機構邊界壁壘，建立以服務對象需要為中心、跨界協作的老年照護行政管理和服務運行模式，實現全面、多層次整合。

3.3.1 重塑與老年照護體系整合相匹配的宏觀決策體制

強化老齡工作議事協調機構，即老齡工作委員會協商決策平臺角色和資源統籌配置職責，負責統領老年照護公共服務愿景、戰略規劃、籌資、監測與評估、市場調控、規則與標準等重大決策。

3.3.2 建立基于信息技術的老年照護跨部門協同管理機制

縣以上建立老年照護協同管理中心，街道、鄉鎮建立老年照護綜合服務中心。開發統一的老年照護管理信息系統，作為跨部門在線協同管理平臺，承擔資源調度中心和服務協調中心的角色。通過跨部門協同管理平臺，化解老年照護服務需方與供方信息不對稱的問題。

3.3.3 促進老年照護籌資渠道與支付辦法統籌銜接

將資金籌集與支付運作方式納入老年照護整體性治理決策事項范圍，逐步建立老年照護基本公共服務“補需方”機制，整合現有支付渠道、標準，形成與照護需要等級相銜接的保險待遇支付制度、與家庭經濟狀況核查結果相銜接的幫困救助補貼辦法，具體運作、經辦統一由老年照護綜合服務中心負責。

老齡委各核心成員單位系統梳理、測算各自對老年照護領域的資金投入，通過聯合預算將分散于各業務條線的資金進行歸集，實現化零為整、統一運作，提高政府購買公共服務的資源統籌能力和第三方支付管理效率。

3.3.4 實施以統一評估和服務協作為核心的照護個案管理

實行老年照護需求統一評估、結果互認，并據此制訂全面照護服務計劃，促進各類老年照護服務類型、機構之間建立有序轉介與團隊合作關系，逐步實現老年照護服務提供層面的整合，實現供需匹配。建立老年照護服務機構和項目清單，通過科學研究確定與老年照護需要等級相匹配的基礎服務包和附加服務包，作為組建跨專業服務團隊和制訂綜合服務計劃的基礎。

老年照護綜合服務中心作為照護服務管理載體，統一受理老年人及其家屬的照護服務申請。照護管理師受聘于老年照護綜合服務中心，作為照護服務團隊的召集人和照護服務對象的導航員，聯絡和協調安排老年照護需要評估、服務計劃制訂、服務動態隨訪、出入院交接協助等事務。可鼓勵取得全科醫師、執業護士、康復醫師、康復治療師、養老護理員 (醫療照護)等相關專業技術資格或國家職業資格證書的從業人員經轉崗培訓后充實照護管理人員隊伍。