醫聯體模式對財務管理的影響

呂琳琳，吳起宏，趙 賓

(宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443003)

目前我國醫療資源分布結構性失衡，醫療資源固化，影響了醫療服務效率。為了改善目前的局面，必須依靠醫療管理體系的變革，通過醫療資源的共享互通，實現資源的優化配置。2017年4月國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》［1］，提出開展醫療聯合體 (以下簡稱醫聯體)建設，通過不斷完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫療機構間的分工協作機制，到2020年，形成較為完善的醫聯體政策體系。目前醫聯體建設尚在摸索階段，本文分析了緊密型醫聯體模式對財務管理帶來的挑戰，并提出相應對策建議。

1 醫聯體的4種模式

目前醫聯體模式主要有城市醫療集團、醫療共同體、跨區域組建專科聯盟以及遠程醫療協作網4種，見表1。

表1 醫聯體主要模式

由上表可見這4種模式有以下區別：

1.1 開展的主體不同

城市醫聯體是由市級以上城市公立醫院牽頭，實現醫療資源流動，醫患信息互通。醫共體是由縣級醫院牽頭，鄉鎮衛生院為樞紐，形成縣鄉村醫療結構，三級分工協作。跨區域專科聯盟是連接各區域優勢專科，結合國家醫療研究機構，組建專科聯盟。遠程醫療協作網是公立醫院向醫療資源弱勢地區通過遠程醫療輸送醫療資源。

1.2 開展的難度不同

緊密型醫聯體開展起來難度最大。醫聯體中各個醫療單位的組合，類似于企業并購，并購后如何整合醫院文化、管理方式、薪酬待遇、員工認同等方面的差異是一大難題。此模式涉及產權重組、體制機制改革，操作難度較大，成本較大，如果沒有政府的大力推動，很難實現各個層級醫院的資源整合［5］。松散型醫聯體，主要以管理和技術為連接紐帶［6］。利益分配補償機制沒有配套，成員單位資源統籌共享的積極性低。松散型醫聯體的優勢是組建容易，但其作用發揮不穩定不持久。因為它是以醫療服務的共享共建為紐帶形成的一種合作模式，是以各醫療單位自覺自愿為主的。跨區域的專科聯盟和遠程醫療協作網，開展的難度較小。遠程醫療協作網需要搭建遠程醫療平臺，雖然對信息化的要求較高，但對醫院組織架構治理模式等沒有改變。

1.3 維系的聯結紐帶不同

醫聯體是多法人的聯合體，醫聯體內部各醫院都有各自獨立的經濟利益，三級醫院是醫聯體內部的核心龍頭醫院。醫聯體依靠一定的聯結紐帶組成，這個聯結紐帶包括資本紐帶和契約紐帶。資本紐帶是指公立醫院法人治理結構下衛健委作為出資人，通過成立董事會控制成員醫院。這種資本紐帶關系常見于緊密型醫聯體。契約紐帶是各級醫療機構通過醫療技術和設備扶持共享形成的合作伙伴關系，一般是松散型醫聯體的重要紐帶。

1.4 對醫院財務管理的影響程度不同

緊密型醫聯體的特點是一體化、縱向性、統一性，現階段主要采用的是集團理事會領導下的院長負責制，可以實現結構一體化、規范同質化、技術互通化、人才共享化。這種緊密型醫聯體的結構，對財務管理帶來了全新的變革。其財務管理模式與簡單的獨立醫院下的財務管理模式截然不同，如何配置總院和分院的資金資產，如何管理醫療人員的績效考核及薪酬安排，如何進行會計核算等都發生了巨大的變化。

由于緊密型醫聯體對財務管理的影響最大，下面就以緊密型醫聯體為例探討其對公立醫院財務管理帶來的變革。

2 緊密型醫聯體對財務管理帶來的挑戰

2.1 財務管理模式變化

緊密型醫聯體模式下，財務管理需要重新整合。這種財務上的整合是醫聯體內部整合的關鍵一步。財務整合就是利用特定的財務手段，對財務事項、財務活動、財務關系進行有機融合和改進。財務整合最終的效果是達到財務戰略一體化、財務組織機構合理化、財務制度健全化、資本結構合理化。

2.2 缺乏財務管理制度和運行機制

目前，全國各地醫聯體遍地開花，但仍然缺乏系統的醫聯體財務管理制度和運行機制。從現有的各地區醫療法規和醫院管理制度來看，并沒有比較成熟的醫聯體管理制度和財經法規，主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的約定，缺乏剛性的約束。深圳市衛計委于2017年9月出臺了《關于規范基層醫療集團財務管理工作的通知》［7］。該通知從總體層面規定了各法人醫療機構的會計核算，但缺乏具體指引，對會計核算的統一性沒有提及，對合并財務報告的編制也只是鼓勵態度，沒有硬性要求。醫聯體內部財務核算還是各自為政，醫聯體整體經濟效益的核算還無法實施。

2.3 財務核算更復雜

財務核算復雜化表現在3個方面：①財務核算主體發生變化。例如深圳羅湖醫療集團就是由28家一級、二級、三級醫療機構共同組成的。這28家醫療機構擁有同一個法人代表，建立了統一的財務部、人力資源部和醫務部，實行的是完全統一的行政領導。這就意味著會計核算的主體發生了變化［8］。②財務制度發生變化。緊密型醫聯體模式形成了大的醫療集團。為了滿足財務數據的可比性和一致性，醫療集團的會計制度必須上下統一，基層醫療衛生院和三級醫院的財務核算制度就必須一致。③財務報告更加復雜。醫療集團為了反映整個醫聯體的經營成果，就必須編制合并財務報告。合并財務報告的編制較為復雜，涉及到內部債權債務和內部交易的抵消。

2.4 資金的內部控制難度加大

醫聯體集團一般分院眾多，組織層次復雜，管理鏈條長，如何有效地監控集團內各級分院的經營運作，尤其是資金運作，確保其經營行為規范、安全和高效，是眾多醫聯體集團力圖解決但又很難解決好的問題。資金管理難度加大體現在2個方面：①財政資金。醫聯體不是獨立法人，醫聯體單位不屬于同一財政級別，財政資金來源主體不同。在財政投入上，原先的不同行政層次財政對不同層次醫療機構分別投入，是否會調整為對醫聯體統一投入呢?未來如果采取對醫聯體統一投入財政資金，醫聯體內部資金分配和調度的方式也會變化，對財政資金的內部控制難度也相應加大。②自有資金。自有資金是納入同一賬戶統一管理還是分開管理，都會對財務管理模式產生影響。

3 建議

3.1 實行財務集中管理制度，應對財務整合難題

財務集中管理就是借助現代網絡通信技術，建立集團和成員單位完善的財務數據體系和信息共享機制，從而在戰略上實行集中監控，整合財務內部資源，防范決策風險，提高效率［9］。

緊密型醫聯體集團通過實施財務集中管理后，以吸收存款的方式把醫聯體內各分院暫時閑置和分散的資金集中起來，再以合理形式分配給集團內需要資金的分院，從而實現集團內資金相互調劑余缺。醫聯體集團的財務集中管理可以使集團內各分院的資金達到合法、安全和有效，便于核對相應的計劃、合同等資料，確保資金合理有效地使用，從而使集團內各分院的資金運作完全置于集團的監控之下。

3.2 細化醫聯體財務管理規范，解決制度難題

為了加強醫聯體集團內部的戰略協同，保證醫聯體整體的有序進行，規范各成員醫院的經營行為、比較其經營成果，降低醫聯體的經營風險和財務風險，制定統一的醫聯體財務管理制度勢在必行。

3.3 實行財務人員委派制度，化解核算難題

為加強醫聯體集團整體的財務人員素質，規范基層醫院的財務活動，更好地應對醫聯體財務核算復雜化的現狀，可以實行財務人員委派制度。通過集團醫院對其成員醫院派出財務人員，負責成員醫院的財務管理、預算管理、會計核算等工作，加強成本控制，合理運籌資金，提高財務管理水平。也可以選擇委派財務負責人參與成員醫院的重大決策，財務負責人定期向集團醫院財務部進行述職報告。對委派的財務負責人實行定期輪崗制。實行財務人員委派制度，可以使財務核算同質化、規范化，使集團合并財務報告的編制更加真實準確。

3.4 強化內部審計的監督，完善內部控制建設

隨著醫聯體跨地區跨層級的發展擴大，應該逐步加強醫聯體內部審計的監督職能，完善內部控制建設，保證資金安全完整［10］。內部審計可以從兩方面來加強內部控制：一是財務審計。緊密型醫聯體可以由集團醫院的內部審計人員對下屬分院的財務收支、經營活動進行審計。松散型醫聯體則需要衛健委作為委托人，可以采用醫聯體內部交叉審計的方式，對各個醫聯體成員進行財務審計。二是管理審計。通過審查醫聯體各成員單位的國家政策法規和醫聯體規章制度的執行情況，確保醫聯體內部資源上下貫通、資源下沉，保證醫聯體社會效益的實現。