長期護理保險制度的構建研究
——以日本相關經驗為借鑒

陳 玫，孟彥辰

(首都醫科大學醫學人文學院，北京 100069)

隨著我國人口老齡化、高齡化趨勢的逐步加深，失能、失智老人對長期護理服務的需求也將日益迫切。2012年，全國人大常委會修訂了《中華人民共和國老年人權益保護法》，強調“實現老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂……國家建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。”由此可見，政府進一步加強了養老保障制度的頂層設計。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》中指出“探索建立長期護理保險制度”，表明構建長期護理保險制度已被正式提上政府議程。我國于2006年在中國人保開發出第一款長期護理保險產品，并于2012年在青島成功試點;2016年6月，人社部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，正式開啟了我國長期護理保險制度試點探索的征程。實行試點的15個城市遵循指導意見，并根據地方實際情況，頒布各自的實行辦法。但各地無論從覆蓋范圍、支付條件、籌資體系、服務提供這幾個核心方面均存在較大差異。長期護理保險制度的試行辦法在我國還較為碎片化、粗淺化。因此，本文將通過對日本長期護理保險制度建立的背景及具體制度設計進行分析，結合我國目前長期護理保險在各試點地區的試行情況，對未來我國長期護理保險制度的構建從立法建議、籌資制度、支付制度、服務提供、相關政策支持等幾方面提出相關建議，以期促進我國養老服務體系的完善和發展。

1 相關概念界定

長期護理保險 (Long-Term Care Insurance，以下簡稱長護險)屬于健康保險范疇，最早起源于20世紀70年代的美國。美國健康保險協會 (Health Insurance Association of American，HIAA)將長護險定義為，在一個較長的時間內，持續地為患有慢性病或者功能性損傷的人提供的護理費用補償。美國人壽管理協會對長護險的定義為：長護險是為由于年老或嚴重疾病或意外傷害影響，需在家或護理機構接受穩定護理的被保險人，在支付醫療或其他服務費用時進行補償的一種保險［1］。

2 日本長護險制度分析及啟示

我國的文化背景、社會保障結構與日本有諸多相似之處，伴隨我國老齡化、高齡化趨勢的深入，進一步分析日本長護險制度誕生的背景及制度結構有利于我國長護險制度的完善以及獲取相關經驗借鑒。

日本長護險制度的誕生是其國家人口老齡化、家庭結構變化、醫療費用上漲以及政府所面臨的財政危機等各方面經濟社會問題共同作用的結果。據有關學者研究表明，1970-2000年，日本65歲及以上老年人占人口總數7.1%，攀升了16.3%。據2004年日本政府頒布的《高齡社會白皮書》顯示，截止2003年10月，日本65歲及以上高齡人口已占日本總人口的19%;到2006年，此比例已增至20.8%。日本老齡人口從占人口總數的7%到20%僅用了30年時間［2］。

2.1 日本長護險制度框架

在日本，40歲以上的國民具備參保條件，其中65歲及以上的國民被稱為第一號被保險者，這部分人年齡較高，護理服務需求量較大;而40～65歲的參保國民被認為是第二號被保險者，他們的護理服務需求量較小。日本的長護險體系采用現收現付制，強制繳費，繳費主體包括雇主、政府、參保人三方。財政來源包括向被保險者征收的保險費和公共稅收。65歲及以上被保險者繳納的保險費占到護理保險費用的17%，40～65歲的被保險者繳納的保險費占到護理保險費用的33%;剩余的50%中由中央政府負擔25%，都道府縣和市町村各負擔12.5%。護理保險承擔了總護理費用的90%，剩余的10%由護理服務的使用者支付，并且在療養院中居住的病人還要自行負擔食宿費用。具體內容見表1、表2。

表1 日本保障對象和籌資體系

表2 日本保險支付體系

2.2 需求評估體系

日本長護險需求評估流程為：首先由老年人本人或其家屬向市町村護理保險機構或代辦處提出申請，由護理管理者根據涉及老年人心理和身體狀況的85項評估內容進行初次評估，然后完成調查表，輸入計算機，由計算機分析推算出申請者所能獲得的服務及時間。由醫療、保健專家組成的“護理認定審查會”對其做出第二次判定，即最終的判定結果，以此為依據判斷其所需的護理等級。最后，被保險人及其家屬與護理支援人員制定“護理服務使用計劃”和“護理預防計劃”。在介護開始實施后，每半年都要對被保險者的健康狀況進行重新評估，以便重新調整介護等級制定新的介護計劃。

2.3 服務提供

日本主要以服務提供為主，現金補貼為輔，重視預防性服務，旨在提高輕度失能老年人的生活質量，切實滿足老年人的日常需求［3］。日本長護險服務提供內容主要包括“要支援”兩級和“要護理”五級。根據需求評估體系做出的判定，每一級護理等級對應相應的護理服務內容和所需護理程度。支付項目上，主要包括護理給付、護理預防給付、高額護理 (預防)給付、特定入所者護理 (預防)給付、高額醫療合算護理 (預防)給付和市町村特別給付6種。此外，按類型劃分又可分為居家服務、社區服務、機構服務3類。值得一提的是，日本長護險服務內容里包含了大量預防類護理服務，從源頭上減少了參保者的醫療費用。目前，護理服務給付項共23種，如居家護理服務中的上門介護、上門看護、洗浴;社區介護中的夜間上門看護、癡呆日托護理;機構介護中的養老院護理等;護理預防服務給付項共15種主要包括護理預防康復介護、上門介護、護理預防型居家療養管理指導等［4］。

3 國內試點城市的制度分析

2016年6月，人社部印發《關于開展長護險制度試點的指導意見》，正式開啟了我國長護險制度建設的征程。 《意見》確定了包括青島、南通、蘇州、成都等15個城市作為國家級試點，同時，把吉林和山東兩個省作為重點聯系省份，組織開展有關試點工作。北京市的海淀區和石景山區也分別在2016年與2017年開始了長護險的試點。

3.1 保障對象

人力資源和社會保障部印發的《指導意見》規定，長護險制度以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，但并未對何為“長期失能”這一概念做標準界定。目前，根據15個試點城市所頒布的長護險實行辦法來看，保障對象主要分為三大類：①凡是參加了城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員，如青島、荊門等;②參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的參保人員，如長春等;③只有參加了城鎮職工基本醫療保險的人員，如成都、廣州等。

3.2 需求評估體系

一套科學、有效的需求評估體系是合理分配利用好有限資源的前提，也是被保障對象獲得賠付的依據，以此來確定所獲服務的類別、數量、繳納的費用、報銷比例等。目前我國尚未建立一套完整統一的需求評估體系，各試點地區的做法也是五花八門。從需求評估依據來看;主要是Barthel評分量表，但此量表僅從運動方面評估失能程度，缺乏認知方面內容的評估。2013年國家民政局發布《老年人能力評估》，與Barthel評分量表不同的是該標準結合了老人的精神狀況、感知覺與溝通、社會參與等內容，評估內容較為全面該標準可以作為老年人的失能程度判定標準，亦可作為政府較為權威的養老服務標準。從需求評估機構來看，主要是由簽訂協議的定點護理機構、養老機構負責這部分內容，也有商業保險經辦公司、市勞動鑒定委員會進行需求評估審核。上海市對評估員資質和職稱及相關工作經驗等做出了要求，但大部分城市并沒有對需求評估者的資質做出明確具體的規定。

3.3 籌資體系

各試點城市遵照指導意見“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，結合當地的社會經濟發展水平、護理成本等確定各自的籌資方式與籌資標準。從現有試點城市的方案來看，籌資渠道主要有醫療保險基金、政府財政補助、個人繳費、企業繳費、福彩公益金5個方面［5］，但各試點城市在各方具體承擔比例上存在一定差異。籌資方式主要有定額籌資、比例籌資、混合籌資這3種籌資方式，3種籌資方式各有千秋。定額籌資即所有參保人員不分類別，每年每人一律繳納一定的費用，主要包括安慶、廣州、南通、上饒等地。比例籌資即所有參保人員以個人工資總額、居民人均可支配收入或是居民社會醫療保險費籌資總額為基數，按照一定的比例確定籌資標準，如承德、青島、蘇州等地。混合籌資即不同參保人員按照不同參保標準劃分標準進行籌資。在籌資水平上各地也是大有不同，即使是定額籌資，各地的籌資水平也有著很大差距。如安慶市每人每年只需繳納30塊錢，而重慶市每人每年卻需繳納150塊錢［6-13］。

3.4 服務提供

目前主要的3種護理形式是居家護理、機構護理及社區護理。在15個試點城市中，護理內容并未詳細列出，但絕大多數都包含醫療護理，一些城市也包含基本生活照料。就服務保障內容范圍來說，主要有3個層次：第一層就只是針對護理費用進行補償，如承德、石河子等地;第二層主要包括床位、治療、藥品、耗材及設備使用等費用，如成都、青島等地;第三層涵蓋的范圍最廣，除藥品及治療費外，床位費、護理費、耗材費、設備費等均可納入支付范圍。主要包括廣州、蘇州、安慶等地［14］。從各試點地區頒布的試行辦法來看也是千差萬別，單就報銷比例來說，有按天計算付費的，如寧波;有按月計算的，如安慶、南通的居家護理服務;有設置封頂線的，如廣州、荊門;有沒設置起付線的，如青島、長春;有按職工醫保報銷比例居民醫保報銷比例給付的，如長春，報銷比例從40%～90%不等。總的來說，各地保障和支付水平的不同，實際上反映的是各地籌資水平、和當地經濟社會發展情況的不同［6-13］。

4 討論及建議

中國與日本一衣帶水，受儒家思想影響，在文化背景、歷史背景、社會保障結構、老齡化背景等方面有一定的相似性，但中國未富先老、未城市化先老、地方經濟文化水平差異大、護理人員和機構質量參次不齊的現狀導致我國不能完全照搬日本的長護險制度。為實現我國長護險制度的可持續性，我國應盡早建立一套科學完備的長護險制度。

4.1 立法先行，為長期護理保障體系打下制度基礎

通過對日本長護險制度出臺的背景、內容設計等方面的梳理，可以看出，日本已經專門立法，以立法先導，于2000年頒布了《護理保險制度》。我國社會保障立法缺失，僅2011年頒布了《社會保險法》，但并未對我國社會保險籌資、運作方式等具體內容形成完善的法律規范。另一方面，從中央層面看，國務院近年來針對我國社會保障、養老服務體系頒布的多為“決定” “通知”等文件，地方頒布的多是“辦法”“通知”，法律效力較低，缺乏權威性。我國應盡早明確建立何種性質的長護險，通過立法明確長護險的目標定位、制度架構等基本問題，為長期護理保障體系發展打下牢固的制度基礎。

4.2 落實資金來源，形成穩定的籌資體系

形成穩定的資金來源是長護險制度可持續化發展的關鍵。由于我國各省份地區經濟發展差異較大，各地政府財力不一，很難形成全國統一性的籌資標準。各地在建立長護險籌資體系的同時應因地制宜形成多樣化的籌資渠道，保證資金充足，維持長護險運行的可持續性。同時應注意商業性長護險和社會性長護險的協同發展問題、實物給付和現金給付的合理配置等問題。從日本長護險制度可以看出，日本保費繳納水平“有高有低”，滿足了不同層次、不同風險層面有需要的人群。但日本長護險由政府、個人兩方共同集資，且個人繳費水平占保險支出的一半，其中33%來自于40～64歲的人群，17%來自65歲以上的人群［15］，個人負擔太重，不適合我國社會保障模式。有日本學者表明，引入長護險減少了日本家庭與殘疾家庭成員的福利損失［16］，但隨著被保險者人數尤其是受益于居家護理人口不斷增多，長護險給付額逐年增加，長護險的籌資問題日益嚴峻，長護險的可持續發展將受到嚴重的考驗

4.3 建立科學合理的需求評估體系

科學合理的需求評估體系是合理利用資源的前提，也是界定老年人所需服務數量及失能程度、付費水平的依據。日本長護險制度有諸多值得我國學習借鑒的地方。就需求評估體系而言，其評估內容不僅只涉及身體狀況，還包括心理及社交狀態，且多達85項具體項目;評估過程不只是簡單的填表問答，在評估過程中，有計算機做輔助性、科學性的分析，在初次測算需求時間的基礎上會進一步對其進行專業、合理的判斷;評估機構、人員具備有醫學、護理、社會工作等學科基礎，并有充足的工作經驗。我國雖在2011年出臺了《老年人社會福利機構基本規范》，將護理劃分為自理、介助和介護3個等級，但該規范沒有進一步明確護理服務的具體標準，也沒有發布針對我國失能、失智老年人所需護理服務種類的護理標準。因此，為進一步完善我國養老服務體系，建立健全長護險制度，我國應建立一套適合我國老年人護理需求水平的科學完備的需求評估體系。

4.4 重視預防，防治結合

日本通過介護保險改革加大了對預防服務事業的支出。有數據表明，2000年日本預防服務支出額為842億日元，而2014年已經增長到了5066億日元，14年間增長了5倍多，年均增長率達13.3%，預防服務支出的增長速度遠遠高于護理服務支出［17］。在老齡化趨勢加重、慢性病患病率增高、醫療費用居高不下的現狀下，我國政府必須考慮到長護險如何可持續發展的問題。筆者認為，國家應重視在長護險中的預防護理服務，加大對預防衛生事業的投資，實現“事前控制”。同時，應加大預防護理服務的宣傳，設置相關配套服務設施，在長期護理服務項目設計上增加預防服務種類。

4.5 強化政策支持，推動長護險體系的不斷完善

在建立長護險制度的基礎上，還應對相關的保險公司和承擔單位進行一定的資金支持。如德國通過取消帶薪休假對雇主提供補貼，我國也可通過相關稅收政策對長護險的資金籌集進行調整，對購買長護險的相關單位和個人給予營業稅和個人所得稅等方面的優惠等政策。對保險公司也應采取相應的政策制度，鼓勵其創新高質量的長期護理設計，不斷提高我國長護險的保障水平。