交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療脛骨干中下段骨折療效評價

徐新立 楊林

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨關節(jié)科，河南平頂山 467000）

脛骨骨折占全身骨折的13.7%，大多出現(xiàn)在高能量損傷后。目前關于脛骨干中下段骨折治療手段的選擇仍然存在一定爭議[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）是脛骨干中下段骨折常用治療方案[2]。但由于脛骨遠端髓腔較寬，而髓內(nèi)釘較細，未接觸干骺端皮質(zhì)骨，很難做到良好的閉合復位；且髓內(nèi)釘容易沿交鎖釘移動，可因額狀面成角移位出現(xiàn)畸形愈合、復位丟失以及骨不連等。有研究將阻擋螺釘技術運用于脛骨近端骨折固定中，與交鎖釘平面垂直且緊靠髓內(nèi)釘旋入1～2 枚螺釘，使髓腔相對變窄，能引導髓內(nèi)釘在復位時沿正確方向進入遠端的中心，且阻擋螺釘能阻擋髓內(nèi)釘在術后活動中的擺動[3]。本研究擬與MIPPO 術比較，評價交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療脛骨干中下段骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年4 月至2016 年4 月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的脛骨干中下段骨折患者。納入標準：①年齡18～60 歲；②明確的外傷史；③X 線檢查確診為單側(cè)脛骨干中下段骨折，骨折AO 分型[4]42、43 型；④未合并下肢或其他部位嚴重創(chuàng)傷及骨折；⑤入院基本生命體征正常；⑥隨訪2 年以上，病歷資料完整。排除標準：①雙側(cè)骨折；②脛骨骨折史、手術史，或合并嚴重骨質(zhì)疏松、腫瘤等；③合并嚴重心、腦、腎、肝及血液系統(tǒng)疾病；④Tscherne 軟組織損傷分級[5]≥2 級；⑤隨訪期失訪，術后2 年內(nèi)死亡或病歷資料丟失。

最終共47 例患者納入本研究。其中25 例患者采用交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療（觀察組），22例患者采用MIPPO術治療（對照組）。

1.2 手術方法

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療：患者全身麻醉后取屈膝、屈髖位，自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣中點內(nèi)側(cè)2.0 mm處做切口，髕韌帶縱行劈開，脛骨平臺前緣斜坡至脛骨結(jié)節(jié)上緣中上方1/3處開口，插入導針后透視下手法復位。預先釘入阻擋螺釘，置釘位置為骨折遠端軸位畸形凹面骨折線周圍。置入阻擋螺釘后擴髓并置入螺釘。透視下確定骨折復位，如髓內(nèi)釘長度偏短或偏長可再次于髓內(nèi)釘釘尖旁釘入1枚阻擋螺釘。遠端2枚鎖釘安放時盡可能通過瞄準器輔助，如存在骨折線分離可將髓內(nèi)釘回拔以靠攏骨折縫隙。最后在導向器的引導下近端釘入2枚鎖釘。透視下明確骨折復位，螺釘固定良好后逐層閉合切口。術后24 h脫水消腫，常規(guī)抗感染治療48 h，術后2 d在患者耐受的基礎上開始功能鍛煉。

1.2.2 MIPPO術：術前準備與觀察組一致，于內(nèi)踝最突出處做3.0～4.0 cm縱行切口，暴露脛骨遠端內(nèi)側(cè)面并沿其進行潛行鈍性剝離，形成適當長度的皮下隧道，將術前已塑形的解剖型鎖定接骨板由內(nèi)踝切口沿皮下隧道置入。縱向牽引下先經(jīng)矯正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等，皮外采取點狀復位鉗經(jīng)皮進行側(cè)方移位復位矯正，骨折近端經(jīng)皮于靠近骨折線處采用1枚規(guī)格適宜的普通螺釘固定，以脛骨內(nèi)側(cè)面與接骨板完全貼合為度，透視下明確骨折復位且接骨板位置良好，隨后通過鎖定螺釘導向器進行鉆孔、測深，擰入規(guī)格、數(shù)量適宜的鎖定螺釘。透視下明確骨折復位，螺釘固定良好后逐層閉合切口。術后處理步驟與觀察組一致。

1.3 隨訪及療效評價指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后恢復及骨折愈合時間等。骨折愈合標準[6]：骨折部位無叩擊痛、壓痛；局部活動正常；X線檢查觀察到骨折線模糊且骨折線有連續(xù)性骨痂通過等；下肢無輔助平地步行持續(xù)時間＞3 min 且＞30 步。末次隨訪時采用Burwell-Charnley標準[7]評估手術療效：優(yōu)：骨折愈合，活動正常，無嚴重并發(fā)癥；良：骨折愈合，關節(jié)活動恢復75%以上，下肢無明顯畸形，無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥；中：骨折愈合，關節(jié)活動恢復50%以上，對抗力量受限，輕微跛行，下肢輕微畸形，有輕微并發(fā)癥等；差：不及以上標準者。同時記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。患者年齡、手術時間、術中出血量、術后恢復及骨折愈合時間經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、手術時間、術中出血量、術后恢復及骨折愈合時間差異。采用χ2檢驗比較兩組患者性別、骨折類型、骨折側(cè)別、骨折AO 分型、受傷原因、手術療效優(yōu)良率、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、骨折類型、骨折側(cè)別、骨折AO分型、受傷原因差異均無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。典型病例見圖1和圖2。

2.2 兩組患者手術及預后指標比較

與對照組患者比較，觀察組患者手術時間較長，術中出血量較多，但術后恢復及骨折愈合時間均較短，且差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組患者手術療效比較

按照Burwell-Charnley 標準，觀察組患者手術療效優(yōu)良率為96.0%（24/25），高于對照組患者的86.4%（19/22），且差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者隨訪2～4年，平均（2.9±0.4）年。觀察組1例患者切口感染，1例患者延遲愈合，1例患者合并發(fā)生切口感染和延遲愈合。對照組2例患者延遲愈合，1例接骨板外露，1例畸形愈合。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[12.0%（3/25）vs18.2%（4/22），χ2=4.023，P=0.034]。切口感染經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后緩解；延遲愈合經(jīng)骨肽靜脈滴注聯(lián)合高壓氧吸入后4～8個月愈合；接骨板外露經(jīng)雙氧水沖洗、消毒以及再次縫合等綜合治療后康復。

3 討論

3.1 脛骨干中下段骨折治療現(xiàn)狀

脛骨遠段骨折的治療包括手法復位治療、閉合復位外固定器、切開復位接骨板內(nèi)固定、MIPPO 術、切開復位雙矩釘、Ender 釘固定、閉合復位交鎖髓內(nèi)釘固定等，但均存在一定的局限性[8]。手法復位后石膏固定等容易發(fā)生畸形愈合或愈合延遲情況，Plant等[9]研究顯示脛骨干中下段骨折手法復位畸形愈合或愈合延遲率為8.45%～21.24%。切開復位接骨板內(nèi)固定因其創(chuàng)傷較大，不符合微創(chuàng)外科理念。當前以閉合復位交鎖髓內(nèi)釘固定與MIPPO術為常見固定方式。目前MIPPO術被認為是脛骨骨折較為理想的手術方式，小切口軟組織損傷輕、術后恢復快，保護骨折端神經(jīng)及血液供應，同時對骨折解剖復位不過分追求，間接復位技術用以恢復軸向力線，皮下通道接骨板植入達到恢復骨折端的穩(wěn)定的目的[10]。但取得良好效果的同時依然存在著接骨板外露、皮膚壞死以及骨折愈合延遲。Chiang 等[11]報道MIPPO 術治療創(chuàng)傷性脛骨干中下段骨折后感染性骨缺損率為2.32%～6.34%，影響手術預后。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折因遠端髓腔較寬，而髓內(nèi)釘較細，固定后不接觸干骺端皮質(zhì)骨，難以達到良好的閉合復位效果；同時髓內(nèi)釘沿交鎖釘滑動，特別在額狀面單平面交鎖釘交鎖時可因額狀面成角移位導致畸形愈合、復位丟失以及骨不連等。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

圖1 患者，男，28歲，交通事故致左側(cè)脛骨干中下段骨折，行交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘置入固定治療

圖2 患者，女性，24歲，交通事故致右側(cè)脛骨干中下段骨折，行MIPPO術固定治療

表2 兩組患者手術及預后指標比較（）

表2 兩組患者手術及預后指標比較（）

表3 兩組患者手術療效比較

3.2 交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定的優(yōu)缺點

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后恢復及骨折愈合時間均低于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義，表明置入阻擋螺釘具有加快骨折愈合的作用。阻擋螺釘技術在與交鎖釘平面垂直且緊靠髓內(nèi)釘旋入1～2 枚螺釘，使髓腔相對變窄，能引導髓內(nèi)釘在復位時沿正確方向進入遠端的中心，阻擋螺釘能阻擋髓內(nèi)釘在術后活動中的擺動，達到3點固定增強髓內(nèi)釘固定力學穩(wěn)定性作用[12]。這一技術最早由Krettek等[13]首先報道，當時稱之為Poller 釘。此后大量報道認為阻擋螺釘技術聯(lián)合髓內(nèi)釘治療能使髓內(nèi)釘更靠近干骺端皮質(zhì)骨，取得滿意的遠期復位效果。采用阻擋螺釘固定的患者骨折愈合時間更短，本課題組認為這主要是因為髓內(nèi)釘?shù)膹椥怨潭鼙ＷC其成角與側(cè)方移位，增加固定穩(wěn)定性，加快骨折端愈合。本研究按照Burwell-Charnley 標準，觀察組患者手術療效優(yōu)良率為96.0%（24/25），高于對照組患者的86.4%（19/22），且差異有統(tǒng)計學意義。而解剖型鎖定接骨板固定相對過于堅強，骨折端幾乎失去微動刺激，因此愈合反而較前者更慢，這一情況在VandenBerg等[14]報道的脛骨其他部位骨折復位中也常遇到。MIPPO術接骨板完全分布于皮下，對軟組織存在一定的影響，本研究對照組發(fā)生1例接骨板外露情況。而觀察組則沒有此類并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)勢在于交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘置入固定物體積較小，對皮下血液循環(huán)幾乎不造成影響。阻擋螺釘?shù)娜秉c在于只能矯正成角移位與正側(cè)方移位，對短縮畸形、旋轉(zhuǎn)移位矯正效果不明顯。Wagman等[15]報道4例阻擋螺釘固定后輕度外旋和短縮病例，本研究未出現(xiàn)，可能與納入患者例數(shù)相對較少有關。Dumbre Patil 等[16]認為阻擋螺釘置入可導致置釘處骨質(zhì)劈裂，增加固定難度。同時交鎖髓內(nèi)釘與阻擋螺釘置釘時間較MIPPO術增長，術中出血量也相應增加，本研究觀察組1 例患者還出現(xiàn)切口感染，與其操作時間延長、術中出血量增加有一定的關系[17]。

3.3 手術注意事項及本研究的不足

阻擋螺釘技術輔助交鎖髓內(nèi)釘固定效果與阻擋螺釘置入的位置具有直接的關系。理論上，進釘點選擇骨折遠端凹側(cè)的骨折線周圍，但需注意預留髓腔能容納直徑4.5 mm的1枚阻擋釘，否則容易導致骨折劈裂[18]。同時阻擋螺釘置入的目的在于通過髓內(nèi)釘?shù)淖钃踝饔幂o助骨折端的復位及力線矯正，但切記矯枉過正[19]，因此一定要結(jié)合術前影像學檢查及術中透視下確定阻擋螺釘?shù)闹萌朦c，必要時可先鉆透一層皮質(zhì)，置入血管鉗或克氏針，然后透視下觀察髓內(nèi)釘插入是否符合要求[20]。同時對于遠端粉粹性骨折尚不建議采取髓內(nèi)釘固定[21]。本研究局限性在于因條件制約未采取前瞻性隨機分組實驗，加之病例數(shù)量相對較少，資料回顧性分析可能存在一定的統(tǒng)計學誤差，待后期條件充足再做深入研究。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘閉合穿釘聯(lián)合阻擋螺釘固定治療脛骨干中下段骨折雖較MIPPO術手術時間長，但骨折愈合時間更短、并發(fā)癥更少。