全髖關節置換術治療陳舊性髖臼后壁后柱骨折1例報道△

李娟 王玉珠 王曉峰 夏慶 邵云潮

（復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032）

年輕患者的髖臼骨折是一種高能量損傷，可能合并股骨頭、髖臼軟骨和關節盂損傷，該類患者移位的髖臼骨折通常需要切開復位內固定（open reduc?tion and internal fixation,ORIF）以恢復髖關節的解剖結構。但不論采用何種治療方式，仍有一部分人最終發展為嚴重創傷性關節炎和股骨頭缺血壞死，還可能存在骨折不愈合、畸形愈合、骨缺損、關節對合關系喪失等，導致髖關節疼痛和僵硬，嚴重影響生活質量，需要行全髖關節置換術（total hip arthroplasty,THA）。老年患者的髖臼骨折則要綜合考慮患者的一般情況、骨骼質量和骨折類型，采取保守治療、單純內固定或結合THA[1]。文獻報道，THA對初始治療失敗的髖臼骨折具有較好的療效，然而復雜髖臼骨折非手術治療失敗與股骨頭移位、骨不連和廣泛的髖臼缺損有關，需要復雜的髖臼重建，從而增加了手術難度和并發癥風險[2,3]。本文報道1 例合并髖臼后壁后柱骨缺損及假臼形成的陳舊性髖臼骨折病例，以期探討THA治療髖臼骨折的現狀和難點。

1 臨床資料

患者，男，52歲，10年前車禍外傷，發現腹腔臟器出血，臥床保守治療2 個月，好轉后下地行走時出現左髖疼痛，當地醫院行髖部X線檢查發現左側髖臼骨折，采取保守治療，間斷臥床3 年后開始恢復體力活動，行走跛行，但無明顯疼痛。4 年前開始左髖疼痛及跛行逐步加重，為進一步診治來我院就診，門診擬診“左髖創傷性關節炎”收入院。患者有痛風病史6年，間斷發作；發現糖耐量異常2年，未進一步診治。

1.1 術前檢查與計劃

體格檢查：左下肢短縮約1.5 cm，髖部局部無紅腫及壓痛，髖關節各方向活動均受限。髖關節正位X線檢查示左側髖臼邊沿骨質增生，關節間隙狹窄（圖1A）。髖關節三維CT示左側髖臼后壁后柱陳舊骨折，假關節形成，后壁骨缺損（圖1B～1E）。C反應蛋白0.8 mg/L，紅細胞沉降率4 mm/1 h，血紅蛋白148 g/L，白蛋白46 g/L。

拍攝120%放大的X 光膠片作術前計劃，以雙側淚滴連線為基準線，比較兩側小轉子頂點高度，測得雙側肢體長度差異為15 mm。測量對側髖臼杯大小約50 mm，擬將臼杯外展40°安放于真髖臼內，后上方骨缺損擬以自體股骨頭或坦金屬塊填充；股骨柄約為13號，股骨距截骨高度距小轉子上緣10 mm，柄肩部距大轉子頂點約17 mm，安裝+5 mm 頸長的股骨頭。患肢總合延長度約為14 mm。

1.2 手術方法

圖1 術前影像檢查

圖2 在大轉子近側皮膚縫一針，將縫合線在適當張力下以直鉗垂直固定，于大轉子頂點作電凝標記，用于術中比較肢體長短與偏心距變化

麻醉成功后90°右側臥位，取左髖后外側弧形切口，鈍性分離臀大肌，內旋髖關節，切斷外旋短肌止點，在大轉子近側皮膚縫1 針，將縫合線在適當張力下以直鉗垂直固定，于大轉子頂點作電凝標記，用于術中比較肢體長短與偏心距變化（圖2）。舌形切開后方關節囊，見股骨頭脫位于后上方假臼內，但假關節位置穩定，與術前檢查相符（圖3A）。完全脫位股骨頭，按術前計劃于小轉子上緣上方10 mm 處截骨，取除股骨頭，見股骨頭負重區磨損，評估股骨近端髓腔前傾角。髖臼拉鉤牽開，完整顯露髖臼，見假髖臼后壁部分缺損，但未損害包容度，探明真臼位置，清理髖臼窩及臼緣，將修整后的股骨頭回植至假髖臼，3 枚克氏針臨時固定（圖3B），依次用45、47、49 號髖臼銼處理真髖臼（圖3C），清理骨贅，安裝50 mm金屬髖帽，沖緊、壓配滿意后3枚髖臼螺釘固定，逐一以3枚空心釘取代克氏針固定股骨頭植骨，安裝陶瓷內襯（圖3D）。屈髖、內收、內旋下肢，顯露股骨近端，箱型骨刀開髓，髓腔探通髓，依次用8、10、11、12號股骨髖腔銼處理股骨上端髓腔，留置12號髓腔銼，直徑32 mm頸長+5 mm 股骨頭，復位，以縫線技術測試肢體長度約延長12 mm左右，各向活動均穩定，再次脫位，取除股骨柄試模，安裝12號假體柄，直徑32 mm頸長+5 mm陶瓷股骨頭，沖緊后復位，再次測試各方向活動穩定性，沖洗，止血后修補關節囊和外旋短肌止點，分層關閉切口。術中出血約500 ml，未輸血。術后12 h開始口服利伐沙班10 mg，1 次/d，至術后第6 天開始改用拜阿司匹林75 mg，1次/d，至術后5周。

1.3 術后隨訪

術后床上下肢功能鍛煉，2個月后患肢負重，術后7個月時重返工作崗位。術后第2天、3、9、18個月隨訪髖關節X線檢查（圖4A～4D）。術后18個月復查三維CT（圖4E、4F）。隨訪中未見異位骨化形成。該患者術前、術后3、9、18個月Harris評分分別為40、71、85、100分。

圖3 術中所見

圖4 術后隨訪影像檢查

2 討論

髖臼骨折屬于關節內骨折，移位超過2 mm 需要手術干預。如復位不滿意，殘留移位超過2 mm，關節炎的發病率可達44%；但即使接近解剖復位，仍有27%～32%的患者發生關節炎[4]。穩定的后壁骨折、非后壁+非雙柱且髖臼上緣完好、骨折移位小于2 mm的髖臼骨折可采用保守治療，否則應手術治療。年輕患者的移位和不穩定骨折，應盡早進行良好的切開復位內固定，恢復髖臼負重面的解剖復位、恢復股骨頭良好的匹配是獲得滿意長期預后的關鍵。常用的髖臼骨折ORIF入路為Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、Stoppa 入路和聯合入路，近年來導航下的經皮內固定技術也得到了越來越多的應用。但是，隨著創傷治療理念的發展和老齡化進程，以及研究發現髖臼骨折后發生創傷性股骨頭壞死的概率為2%～40%，這些結果沉重打擊了“解剖復位、堅強固定和早期動能鍛煉”的治療理念[5]。在不同的創傷治療機構和研究者之間，髖臼骨折首選治療方案的選擇出現了爭議。

Sermon 等[6]發現，與延遲THA 相比，一期行THA的患者翻修率（8% vs 22%）和異位骨化發生率更低（28% vs 41%），但延遲THA 組患者主觀滿意度更高。然而一期THA組患者平均年齡大于延遲THA組患者（78歲vs 53歲），從某種程度上說明年齡對治療方案的選擇具有重大參考價值。目前考慮到THA后骨溶解、無菌性松動、翻修等問題，ORIF 仍被廣泛認為是中青年髖臼骨折患者的標準治療方案，然而，對于伴有慢性全身性疾病或局部疾病的老年患者，一期THA可能是一種更合適的方法。一期THA的適應證還包括骨質疏松、合并股骨頸骨折或病理性骨折、合并較嚴重的髖骨關節炎；高齡、延遲診斷、內科合并癥和病理性肥胖則是相對適應證[7]。

盡管文獻報道THA治療晚期髖臼骨折取得了較好的臨床效果，但髖臼骨折后的THA 仍然是較為棘手的初次髖關節重建之一。與非創傷性骨關節炎相比，該類患者THA翻修的概率更高[8]。髖臼骨折的初始治療對二期THA 的影響，在不同的醫療機構之間存在差異。Zhang 等[9]5 年隨訪結果表明，ORIF 治療組THA 功能好于保守治療組。但也有學者發現，接受THA 治療后，非ORIF 組和ORIF 組患者之間的差異很小，特別是在臨床效果、松動率和不愈合率方面[8,10]。Wang等[11]8～17年的隨訪結果表明，髖臼骨折類型也不影響THA 的治療結果，非手術治療髖臼骨折導致的髖臼復雜重建，并不增加無菌松動率而減少假體使用壽命。然而筆者認為這些結果并不代表髖臼骨折保守治療和手術療效相當，或者支持一律采用一期THA治療具有手術指征的髖臼骨折。髖臼骨折手術作為難度較大的骨科手術，不同的骨折類型和復位質量對預后有較大影響[4]。隨著髖臼重建技術和髖臼假體設計的不斷發展，近年來老年髖臼骨折一期THA 的適應證范圍得到擴大，但在不同的醫療機構和治療團隊之間，手術方案的選擇仍有爭議。Zhu等[3]建議：即使在老年患者中，42 d之內的骨折采用ORIF治療仍是較好的選擇。在有明確的切開復位內固定指征時，應盡量選擇專業性較高、有豐富的髖臼重建經驗的醫療機構[1,10]，一方面重建手術可以為二期THA 保存必要的骨量，另一方面減少需要THA的概率，延后需要THA的時間，并且在需要THA前有相對較好的關節功能和生活質量。因此，臨床醫師的實踐和專業知識是仍然是治療髖臼骨折的臨床實踐中最有用的工具[7]。

該例患者髖臼骨折已有10 年，除創傷性關節炎外，還合并假臼形成和骨缺損，已不適合行ORIF，THA是更好的選擇。重建髖臼是手術成功的關鍵，必須重建穩定的髖臼支持結構，否則術后假體松動、移位、脫位等發生率很高。Ranawat等[10]認為，髖臼假體未放置在真臼內是術后假體失敗的重要原因之一，使用術前模板和術中識別解剖標志有助于找到真正的髖臼。這些解剖標志包括恥骨、淚珠、髂骨和坐骨等，骨折碎片、瘢痕、異位骨化、硬化骨等在術中需要廣泛地清除，才能顯露完整的髖臼且不影響臼杯的放置。髖關節三維CT重建對陳舊性髖臼骨折手術方案的選擇具有重要作用[7]。通過CT掃描和重建，可以發現髖臼的移位、骨不連和骨缺損情況。本病例髖關節正位X線檢查僅清楚顯示了增生的骨贅和關節間隙狹窄，而假臼的形成和骨缺損情況則無法清晰判斷，在此基礎上使用術前模板測量易導致測量失誤。對于骨缺損則需根據缺損范圍和位置進行髖臼重建。包容性骨缺損可使用松質骨打壓植骨填充；而較大的壁缺損則需要使用單獨的骨塊進行結構性植骨。對于無股骨頭壞死的病例，切除的股骨頭可作為較為理想的植骨材料[11]，股骨頭的松質骨粒可用于打壓植骨，股骨頭本身可作為結構性的植骨塊，將非包容性缺損轉化為包容性骨缺損。在缺損更多的情況下，可能需要髖臼加強環、金屬籠或金屬網對植骨骨質進行結構支撐[12]。髖臼骨折后的THA 多選擇生物型假體[2-4]。對有嚴重骨質疏松、髖關節中心性脫位、僅累及髖臼前壁和內側壁的髖臼骨折，亦可采用類似髖臼假體翻修的技術，使用骨水泥髖臼加強環；而對于年輕患者，累及前柱和后方結構的，則通常建議使用生物型髖臼假體，并植骨或合用內固定支撐以重建髖臼連續性[1]。該例患者存在髖臼后壁和負重區的骨缺損，采用自體股骨頭作為植骨塊，并用空心螺釘將其固定在髖臼上，重建髖臼后壁。為保護植骨，術后應避免患髖負重6～12周[2]，本例患者術后2個月開始負重訓練，作為結構性植骨的股骨頭亦觀察到較好的融合，現已基本恢復正常生活，但該例患者日常運動活躍，遠期療效尚待進一步隨訪。

因此，對于移位的髖臼骨折，盡管手術方案的選擇仍有爭議，但對于陳舊性的髖臼骨折，行THA是較好的選擇。詳細的術前評估，制定合理的手術方案，并準備合適的髖臼重建材料和假體，是手術成功的關鍵。