七大機制破解醫聯體“上轉容易下轉難”痛點
——專訪北京朝陽醫院黨委書記、理事長張金保

文/《中國醫藥科學》記者 費 菲 通訊員 楊舒玲

“2019 年是新中國成立70 周年，是全面深化醫療改革的關鍵之年，大事多、喜事多。醫院領導班子成員和全體中層干部在新的歷史起點上要以上率下，統籌發展，進一步加強醫院宏觀管理，全力推進建立健全現代醫院管理制度試點工作，推進醫耗聯動綜合改革和非首都功能疏解項目建設，全力開創醫院改革發展新局面。”2018 年院級大會上，在深刻把握習總書記重要講話精神的基礎上，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院黨委書記兼理事長張金保明確提出了醫院發展的任務和要求。

2018 年1 月15 日《人民日報》報道，習總書記在1 月5 日在學習貫徹黨的十九大精神研討班開班式上的重要講話中指出，當前我國正處于一個大有可為的歷史機遇期。長期以來，中國共產黨帶領人民在苦干實干中創造機遇，在把握機遇中續寫歷史，一步步靠近無限風光的頂峰，迎來了一個大有可為的歷史機遇期。

中共首都醫科大學附屬北京朝陽醫院委員會以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神為指導，按照新時代黨的建設總要求，落實中共中央辦公廳《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》精神，發揮公立醫院黨委的領導作用。實行黨委領導下的院長負責制，明確公立醫院黨委職責，發揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”的領導作用，確保黨的路線方針政策在醫院各項工作中得到有效落實。應該說，黨委的領導在推動醫院發展和堅持公益性方向中發揮了重要作用。

2015 年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）（下簡稱《意見》）中提出的目標任務是，到2020 年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。《意見》明確提出了分級診療模式16 字方針——基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

雙向轉診是“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”分級診療模式的體現和手段，可起到減輕大醫院醫療壓力、盤活基層醫療資源的作用，然而時至今日，雙向轉診的制度痛點——“上轉容易下轉難”仍普遍存在。究其原因，除了大醫院擔心病源流失、后續治療跟不上，各級醫院之間醫保報銷標準不一、藥品目錄不能對接、轉移接續手續復雜等因素外，患者對基層醫生不信任、病床和醫療設備不足等問題，也是雙向轉診制度運行不暢的主要障礙。

北京朝陽醫院自2012 年成立北京市首家以“分級診療”為目標的醫聯體以來，實現下轉住院患者14086 人次，上轉住院患者1693 人次，成功破解了大醫院“上轉容易下轉難”的雙向轉診制度痛點。朝陽醫院在建設醫聯體方面的難點是什么、有哪些收獲？對“上轉容易下轉難”的雙向轉診制度提出了什么解決方案？在“強基層”過程中是如何達到多方共贏，從而實現可持續幫扶基層的？朝陽醫院醫聯體建設是如何搞好利益分配、建立激勵機制、調動各方積極性的？為此，本刊記者專訪了北京朝陽醫院黨委書記、理事長張金保。

□張金保書記：全力開創朝陽醫院改革發展新局面

明確定位分工，五項措施促協同

《中國醫藥科學》：張書記，您好！最新數據顯示，朝陽醫院醫聯體成立后成功破解了大醫院“上轉容易下轉難”的制度痛點，請您談談朝陽醫院對這一痛點的解決方案。

張金保書記：“上轉容易下轉難”、基層醫院床位不足，是很多三甲醫院在下轉患者時都會遇到的困難。就朝陽醫院來講，我們成立醫聯體是比較早的。2012 年11 月7 日，朝陽醫院作為牽頭單位，聯合周邊10 家一、二、三級醫院，成立了北京市第一家以“分級診療”為目標的醫聯體——首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫療聯盟。截至目前，朝陽醫院一院三址（含本部、西院及在建的東院區）已經建立了由19 家成員單位組成的醫聯體。

我們在醫院整體分級診療上進行了一些探索，總體上是瞄準三大目標，一是進行醫療服務分級設計，二是合理配置醫療資源，三是實現醫療效率最大化。在每個醫院床位和醫療資源都有限的情況下，如何將預防、治療、康復等問題進行一體化考慮，我們重點做了一些探索。從分級診療意義上來講，明確三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心各級醫療機構的功能定位；在這個基礎上進行分工協同和資源合理配置，規范就醫流程，使之更加有序，同時也讓醫聯體醫療服務體系更加科學合理。在暢通雙向轉診渠道方面，我們首先明確了各級醫院的定位。

最初，我們對各級醫院的定位是，作為三甲醫院的朝陽醫院提供急危重癥的搶救、疑難病例的診治、學術學科的引領和各級醫務人員的培養；三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；基層醫療衛生機構為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理等服務。

基于上述定位，我們對醫聯體內各單位的職責進行了分工。比如，三甲醫院的定位是承擔疑難復雜危重疾病的診療，對所有下級醫療機構開展業務指導；三級醫院承擔部分危重疾病的診療和一般疑難復雜疾病的診療工作；二級醫院的重點工作是承擔一般疑難復雜疾病和常見病的診療；社區醫院則是承擔一般疾病的診療，進行慢病管理。

明確定位和職責分工以后，讓各級醫療機構按照定位和分工開展業務。也許你注意到了，朝陽醫院醫聯體各成員單位隸屬關系不一樣，但也正是由于隸屬關系不一樣，在整體協作的基礎上，能夠保持各醫療機構發展的相對獨立性和積極性。比如，朝陽醫院是北京市政府出資的醫院，上級單位是市醫管中心和市衛生健康委員會，二級醫院或社區醫院是由朝陽區委、區政府出資管理。因此，我們在進行雙向轉診的制度安排時，設計成醫聯體內各成員單位不因患者的轉診而發生直接的經濟關系，明確醫聯體內三甲醫院與一、二、三級醫院的制度設計和治療模式上的定位，也正是由于各級醫療機構隸屬關系不一致，才形成了一種有序的、層級管理的就醫模式。

2017 年4 月8 日，北京市實施醫藥分開綜合改革后，對慢病患者實行與社區醫療機構長處方，同時實施各醫療機構之間藥品“同品同規同目錄”，也就是說，醫聯體內各醫療機構藥品同品種、同規格、同目錄，轉診時可保證患者用藥的連續性，這樣就破解了患者轉到社區后無藥可用的難題。比如，患者下轉，那社區醫院一定是有藥；雖然不可能實現三級甲等醫院藥品目錄上所有的藥社區都有，但只有社區配備了患者所需的藥品，我們才會把患者下轉到社區，這是下轉患者的基本前提條件之一。

實際上，醫聯體經歷了7 年發展過程，在我們不斷呼吁和調整下，通過北京市委市政府、朝陽區委區政府的大力支持和醫聯體內部的溝通協調，確保了醫聯體追求的同品規、同目錄的目標和方向，以保證患者用藥的連續性和安全性。

在醫聯體內部協調管理方面，我們也做了一些摸索性的嘗試，主要分為以下五個方面的工作。

第一，建立專門的社區醫療辦公室，其職責是全面負責組織、協調、落實醫院在醫聯體建設方面的工作。比如，床位協同、上轉下轉等方面的組織、協調和指導。

第二，在朝陽區衛生健康委的大力支持下，我們選派了高年資的專家擔任醫聯體成員單位的責任主任，全面推進醫聯體的相關工作，負責基層醫療機構的醫療質量并參與到社區醫院的行政管理中去。通過這一工作機制，形成上下聯動、雙向轉診、業務指導、人員培訓的良好局面，同時也保證了信息的及時反饋。

第三，組織多個專科在醫聯體內部的基層醫療機構建立了一些病區，常年派駐高年資的醫生和護士來擔任病區主管和護士長，逐步促進了管理的同質化。

第四，加強信息化建設，使醫聯體成員單位間信息傳遞更加暢通，實現了在遠程醫學平臺上的診療指導。

第五，建立醫聯體成員單位的績效考核評價機制。總體上來講，目前在醫聯體內部基本上形成了患者上轉和下轉都很順暢的這樣一種模式。任何改革都有個過程，在探索的過程中需要不斷的去努力、去協調、去完善。只有大家心往一處想，勁往一處使，才能將我們的醫聯體做成一塊有代表性的金字招牌，在醫改的道路上始終走在全國前列。我們正在朝這個方向去努力，這是有利于老百姓的健康和福祉，也是朝陽醫院作為三級甲等醫院的職責和使命。

“強基層”七大機制實現多方共贏

《中國醫藥科學》：2015 年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，要以“做強基層”為重點完善分級診療服務體系。在實際推進過程中至關重要的是需要三甲醫院不斷往外輸出自己的“主力隊員”幫扶基層醫療機構，而優質醫務人員是醫院的核心競爭力，且需要長期培養。請問朝陽醫院在“強基層”的過程中如何達到共贏，從而實現可持續幫扶基層？

張金保書記：推進分級診療是國家醫療改革的方向。我個人覺得，在醫聯體建設中，推進分級診療對各方來講，確實都是一個挑戰，也是一個機會，它能達到共贏的目的。通過幾年來醫聯體建設和改革試點的探索，我們形成了多方共贏的機制，找到了一些實現目標的有效途徑。

為什么朝陽醫院始終如一地持續推進分級診療和以分級診療為目的的醫聯體建設？這與朝陽醫院近年來承擔的公立醫院改革任務密不可分。從2011 年開始，朝陽醫院作為北京市公立醫院改革的綜合試點單位，我們承擔了北京市公立醫院的所有改革試點任務，包括持續優化服務（2011 年6 月）、醫保總額預付制改革（2011年9月）、醫保按病種分組預付費（DRGs）改革（2011 年11 月）、法人治理結構改革探索現代醫院管理模式（2012 年7 月）、醫藥分開試點改革（2012年9 月）醫藥分開綜合改革（2017 年4 月），還有今年上半年的國家藥品帶量采購改革（2019 年3 月）以及醫耗聯動綜合改革（2019 年6 月）。

在這一系列改革中，很多是對公立醫院補償機制的改革（醫保總額預付制改革、醫保按病種分組預付費改革、醫藥分開試點改革、醫藥分開綜合改革、醫耗聯動綜合改革），改革的核心目的是通過在醫療供給側的改革，破除醫療機構不合理的補償渠道和機制，促進醫療機構從規模擴張型向質量效益型轉變。

在這種改革的大背景下，我們領會到國家引導醫療機構向質量效益型轉型的要求，更加清醒地認識到醫院未來的發展方向，審視自己作為三級甲等醫院的功能定位，必須在醫療結構上進行調整，以適應改革的需要。因此，我們也就有了將疾病恢復期、常見病患者下轉的動力。所以，從成立之初，朝陽醫院醫聯體各成員單位就達成“推進分級診療”這一共識。

落實好功能定位也是在實現共贏。什么是共贏？共贏是三甲醫院、基層醫院相得益彰，共同為百姓提供醫療資源。朝陽醫院充分發揮三甲醫院的優勢，負責危急重癥搶救、疑難病例診治；慢病、多發病、常見病診治則由基層醫院完成。應該讓三級甲等醫院的醫生去看他們應該看的病（急危重癥、疑難疾病），提高床位的有效使用率，把有限的資源用在更需要的患者身上，讓社區醫生管理慢病、常見病，不同層級的醫生各司其職，逐步形成有序就醫的層級就診模式。

近幾年醫聯體內患者轉診呈現“下轉多，上轉少”的趨勢，下轉的患者達到上轉患者的8.2 倍（畢竟危急重癥是少數，慢病、常見病、多發病是多數），從而充分實現了分級診療的目標。

實現多方共贏和分級診療醫聯體的發展是組合拳之一。在推進過程中確實看到一些老百姓有不信任基層醫療機構的現象，首診不愿意去社區和二級醫院。我們為了“強基層”，為保障醫聯體內部各醫療機構的醫療均質性，實現可持續的幫扶基層，推進分級診療有效落地，朝陽醫院醫聯體探索建立了七大機制。

一是重點專科對口扶持的機制

由于醫聯體內醫院級別不一樣，所以水平也不一樣。通過建立機制形成一對一的對口幫扶關系。比如，每個醫聯體成員單位選擇朝陽醫院2 ～ 3 個科室形成對口幫扶，成為該專業在成員單位的發展優勢。

再比如，朝陽醫院與社區醫療機構某個專科形成一對一的幫扶后，由于有上級醫生的幫扶，基層醫生看起病來心里更有底，同時患者對基層醫生也有了信心，社區醫療機構的水平就會逐漸提高。老百姓越來越信任社區醫生，社區醫生的水平也會越來越高，逐漸形成一種良性的雙向循環。

二是在醫聯體內部建立綠色通道機制

受設備或技術所限，醫聯體成員單位不能進行的檢查、化驗（如MR、CT、病理和一些特殊化驗等），可以到成員單位開單，采集標本后直接送朝陽醫院化驗室檢查；CT、MR 等檢查預約也可以優先安排時間，成員單位安排專人和救護車接送患者到朝陽醫院進行檢查，通過網絡將檢查和化驗結果傳回成員單位。化驗檢查直通車接受化驗1169 人次，核磁、CT 等檢查499人次。

三是遠程會診機制

如前所述，醫聯體從2012 年到現在，經歷了逐漸完善、發展的過程。最初，我們在醫聯體內部建立區域醫學影像系統（PACS）遠程會診系統，在醫聯體內部的遠程影像診斷，僅限于疑難病例，在一二級醫療機構醫生診斷困難時，連線我院醫生，進行遠程會診。后來發現，很多一二級醫院有放射診療設備，卻缺乏放射診斷的醫生，就在2017 年8 月，成立了遠程醫學診斷中心，成員單位可以將影像檢查圖像直接上傳至區域PACS 平臺，由朝陽醫院放射醫生做診斷、出報告，半小時之內將診斷報告傳回一二級醫院，實現“拍片在社區醫院、診斷在大醫院”的格局。遠程放射閱片診斷27127 次、遠程動態心電圖診斷459 次，患者也不用多跑路，醫生直接通過遠程平臺就可以給他們閱片了。

將聯盟成員單位放射科統籌管理。社區醫院直接將所有影像檢查圖像上傳至區域PACS 平臺，由朝陽醫院進行診斷，同時，將遠程醫學影像診斷拓展到托管的懷柔醫院。我們組織專家去采集標本，拿回朝陽醫院化驗，通過這種手段解決了基層醫療機構的很多問題。通過遠程醫學診斷中心，通過信息化的技術手段實現互聯互通，來支撐我們技術型緊密醫聯體，實際上成為了一個典范。通過這些措施將醫聯體成員單位放射科進行統籌管理，實現了優質醫療資源下沉，讓居民足不出戶就能享受到大醫院的優質醫療服務，也加強了大醫院專科醫生和社區醫院全科醫生的交流，方便了患者，保證了醫療同質化效果。

四是責任主任工作機制

2013 年11 月，我們派出了7 位具有副主任醫師以上職稱、責任心強、業務水平高、管理經驗豐富的人員，由我院和前朝陽區衛生局共同任命，到社區醫療中心擔任“責任主任”，他們具體負責醫聯體內上下聯動、雙向轉診、業務指導、人員培訓及信息反饋等協調工作，參與社區醫院的行政管理，實現了信息對稱和及時反饋。

五是“專全結合”的社區慢病管理機制

這一管理機制是在2015 年12 月建立的，主要針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺等5 種慢病，我院的10 位專科專家擔任慢病管理團隊的團隊長，組建了10 個慢病管理團隊。我們簡稱為“5 種慢病、10 個團隊”。在聯盟內建立由專科醫師、全科醫師、健康管理師組成的專、全結合服務模式的“慢病管理團隊”。以慢病為切入點，開展分級診療，引導慢病患者回歸社區，保證就診醫療安全。在基層首診以后再進行雙向轉診，具備上轉條件的危急重癥患者能及時轉上去，而到朝陽醫院的一些慢病患者該下轉的都轉下去。

“急慢分治”，急病和慢病也是有分別的，不是說一攬子都給解決了，那就又回到以前部分感冒發燒患者也到三甲醫院看病的老路了。“上下聯動”也非常關鍵，通過統籌的形式在醫聯體內部解決上下轉診難的問題，同時保證慢病患者回歸社區。

六是績效考核評估反饋機制

2014 年受前朝陽區衛生局的委托，朝陽醫院首創了“社區績效考核評估反饋機制”，組成7 個專業14名專家的考核小組，由他們制定針對社區醫院適用的考核標準，從醫療質量、護理、院感、檢驗、康復、放射、超聲等方面，對醫聯體8 家社區衛生服務中心進行基本醫療服務能力考核。

目前，這些經驗已經推廣至朝陽區四個片區核心醫院，已經成為一種常態。這一機制的優勢就在于，上級醫院各方面的考核，能夠成為一種導向和指揮棒，讓他們知道工作著力點，該往哪兒努力，促進了社區衛生服務中心基本醫療服務能力的提高，為實現基層首診、分級診療奠定了良好的基礎。

七是共建病房機制

7 年來，我們不斷推出“強基層”的新舉措。2018年，我們探索了共建病房機制。2018 年7 月29 日，朝陽醫院與六里屯社區衛生服務中心合作“綜合病區”正式掛牌成立。通過派駐病區主任和護士長，提高基層衛生醫療機構的管理能力和服務質量。該病區成功搶救呼吸心跳驟停的患者2 人；接收朝陽醫院下轉患者139 人。2019 年7 月，我們又在六里屯社區衛生服務中心舉行了“呼吸機依賴患者康復中心”掛牌儀式。推出這一舉措使朝陽醫院將一些經過搶救后病情穩定，但仍然需要一定醫療照護的呼吸機依賴患者下轉到社區。患者在社區可以獲得專人護理，醫療質量也有保障，我們的專家派駐到社區衛生服務中心查房指導。康復中心一期設立了21 張床位，幫助患者撤機康復。

目前，急診、呼吸、口腔等專科都在逐步深化醫聯體成員單位間的合作，有效降低了朝陽醫院平均住院日，為收治更多疑難、危重癥患者騰挪了空間，同時使社區的閑置醫療資源得以合理應用，實現了從三甲醫院、社區醫療中心到患者的多贏。

通過建立七個機制，逐漸形成了共建共享、多方共贏的局面，因各方參與共同努力，給老百姓提供更好更優質的醫療資源和服務。目前，七個機制的效果已經顯現，但仍處在探索階段，今后我們還將對這些機制進行不斷的調整、完善和提升。

“重落實”三個經驗保障“七年如一日”

《中國醫藥科學》：2012 年底至今，作為本市醫聯體分級診療最早的踐行者，朝陽醫院一直走在全國前列。堅持半年一年容易，但堅持近7 年不易，您認為朝陽醫院在這方面的主要經驗是什么？

張金保書記：在公立醫院深化改革的大背景下，我們通過建立七大機制來保障醫聯體的有序推進。而能夠堅持7 年的主要經驗則可以概括為“三化”：定位準確化、技術同質化和保障完善化。

首先，層層有序，定位準確化。在醫聯體建設中，朝陽醫院尤其重視各級醫療機構的層層有序，不同機構間有所為、有所不為，相互補充，定位準確。比如，在幫扶時，我們通過專科的對接和業務的互補，將朝陽醫院的優勢技術和重點學科與聯盟成員醫院的專科直接合作，在業務上實現互補，開展與各自定位相符的業務。再比如，建立化驗檢查直通車合作模式，實現層級有序重點推進。醫聯體成員醫院由于設備或技術所限不能進行的大型檢查、化驗，可以送到朝陽醫院優先安排檢查。各級醫院的化驗檢查也是互為補充的。

其次，緊密合作，技術同質化。在醫聯體內部主要通過人才共享、慢病共管和資源共建三個方面，借助遠程技術，促進技術同質化。如前所述，通過派駐專家和技術骨干、任命責任主任等實現人才共享，通過成立慢病管理團隊實現慢病共管，通過構建慢病管理信息化平臺，通過醫聯體內成員單位間病歷、化驗檢查互聯互通，實現慢病患者醫療資源共建。構建患者臨床數據云，以患者為中心，提供全生命周期健康記錄，為上下級轉診和慢病管理提供資料和依據。

第三，成效初顯，保障完善化。朝陽醫院醫聯體成立以來，在整體推進分級診療方面取得了很好的成效。醫療聯盟能夠有效推進分級診療，主要有四個保障。一是有組織保障。市、區、院三級領導對這項工作都很重視。二是有機構保障。醫聯體成員單位的層級設計比較清晰，構成合理，特點突出，形成了優勢互補。三是有經費保障。醫聯體內各級醫療機構的經費保障有所不同，朝陽醫院由北京市財政出資，醫聯體其他醫療機構由區財政出資，而區政府的支持力度很大，區財政專項經費保障到位。四是有制度保障。包括剛才提到的績效考核制度和我們的管理制度，都明確了管理導向，這些特別重要。區政府能委托我們去對醫聯體內區級醫療機構進行考核，這本身就是一個很好的導向。

正如習近平總書記2016 年在全國衛生與健康大會上指出的，沒有全民健康，就沒有全面小康。加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現“兩個一百年”奮斗目標、實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎（編者注：引自新華社2016 年8 月20 日報道）。如果說“健康中國2030”規劃是一盤棋，那么這盤大棋要下好，醫療衛生行業一定得擔當起這份責任和使命。在擔當使命的過程中，醫聯體就是很好的一招棋，務必要走好。這盤大棋是要一步一步走出來的，需要一、二、三級醫院和三甲醫院的層層配合，加強醫聯體的建設，為助力全民健康、全面小康打下一個良好的基礎。我們應立足當下，著眼長遠，一步一個腳印，做好醫聯體的分級診療工作，做好醫療衛生保障。

《中國醫藥科學》：您曾經去檢查指導朝陽醫院托管的懷柔醫院，該院在短期內也獲得了明顯的改革紅利，請問朝陽醫院在建設醫聯體方面有哪些收獲和難點？

張金保書記：對于懷柔醫院來講，是一種全面托管的關系。懷柔醫院的院長，醫療副院長、部分科室主任、處長都是我們派出的，實際上也是一種醫聯體，或者說是聯合體的關系，跟朝陽區的醫聯體還不完全一樣，屬于完全托管，關系更為緊密。懷柔區政府、北京市醫院管理中心、朝陽醫院三方采取“區辦市管”的模式共同管理懷柔醫院的工作，我們醫院對懷柔醫院進行日常行政業務管理。懷柔醫院是由懷柔區政府出資的二級醫院，但我們派出人事處長、財務處長管理醫院的人事和財務工作。

懷柔區政府負責人對我們的工作很信任、非常支持。一方面，我們對懷柔醫院進行全面托管。另一方面，我們要求“區辦市管”和同質化管理，也就是說，讓懷柔醫院逐漸向朝陽醫院水平看齊，保持一致性。因此雖然我們托管的時間不太長，但這一兩年來懷柔醫院的醫療水平、門急診、三四級手術的增長量和社會經濟效益都非常好，甚至順利完成了很多重要國事活動、重要會議的醫療保障任務。

2018 年懷柔醫院完成門急診量125.14 萬人次，比去年同期增長5.52%；出院患者2.52 萬人次，比去年同期增長5.09%；手術10531 臺，比去年同期增長17.90%；藥占比（不含中藥飲片）29.80%，比去年同期下降8.56 個百分點。

我們上次去懷柔醫院調研、聽取匯報，感受到該院發展可以說是突飛猛進，有了很大的起色。最關鍵的是惠及了當地民生，以前北京以北地區的老百姓都要到北京來看病，現在到懷柔醫院，一看專家都是朝陽醫院的專家，都留在那兒治療了。這一兩年門急診量、三四級手術增長迅猛，說明懷柔醫院起到了北京北部地區“橋頭堡”的作用，很多患者被成功地留在郊區了，有效地疏解了北京核心區在客流量和接診方面的壓力，大大提升了懷柔醫院的醫護技術水平。

我們每天都派一輛班車安排不同科室的專家去懷柔醫院出診，一輛車可能是20 個以上的專家，但在那留住的是幾百甚至上千的患者，取得了很好的社會效益，實現了“醫生多跑路，患者就少跑腿”。人員的管理由朝陽醫院和懷柔醫院共同管理，書記由懷柔區衛生健康委任命，院長由我們提名，他們也會按程序任命，形成理事會的架構。

從工作形式上來講，朝陽醫院跟懷柔醫院的托管形式，與朝陽區不同層級的醫聯體形式，構建的其實都很緊密。盡管有些人財物不一定都是托管，但我們在雙向轉診的聯合和分級上，層級是清楚的，相對來講比較順暢。

我們托管懷柔醫院以后，可以幫助懷柔醫院在學科、人才等各方面得到提升。不光是治療患者，同時對疏解北京“非首都功能”起到了很好的作用。我們沒有把朝陽醫院搬過去，但是把專家派過去了，北邊的群眾走到懷柔就能在當地看病了。我們派往醫聯體和懷柔醫院的這些醫生專家，可就近診療患者，從而使朝陽醫院的年門急診量升高趨勢得到有效遏制。

河北燕達醫院也是這種情況。燕達醫院地處北京東部燕郊，2014 年5 月9 日，燕達醫院與朝陽醫院簽訂合作協議。截至2018 年，我們總計向燕達醫院派出醫療管理、臨床及護理型人才130 名，會診查房共計1860 次，服務患者總量124575 人次，覆蓋17個科室。2018 年，朝陽醫院專家服務門診量達28940人次，1260 臺手術。同時，我們還接收該院70 名中青年醫生進修。

我們也在做一些人才、學科的設計和規劃，下一步重點開展科技創新，對醫院資源進行布局和統籌，使醫院未來在改革、發展和穩定的過程中，能更好地實現公立醫院的功效。

總體來說，懷柔醫院對我們的全面托管是最為緊密的醫聯體形式，也取得了很好的效果；另外，六里屯社區病房的共建、呼吸機依賴患者康復中心的建立和共同掛牌，都意味著兩家人變成一家人。今后我們還會針對問題進行一些新的探索。我們的探索都是針對問題出發的，遠程醫學診斷中心的建立就是發現社區缺乏放射診斷醫生。針對這些問題調研后進行試點。2017 年至今，遠程放射閱片診斷達到27127 次，老百姓、社區醫生都受益，在家門口就享受到了三級甲等醫院優質醫療資源、大專家的服務，專家也并未因此而失去自己的優勢。

騰籠換鳥，多舉措做實考核激勵機制

《中國醫藥科學》：朝陽醫院專家與社區醫師之間建立了查房、講課等溝通模式，占據了專家大量的時間和精力，是否可能出現“教會徒弟餓死師傅”的情況，醫聯體建設是如何做好利益分配、建立激勵機制和調動各方積極性的？

□張金保書記（左二）視察懷柔醫院（朝陽醫院供圖）

張金保書記：首先，醫聯體成員單位行政隸屬關系不變，各醫療機構保持相對獨立性，但積極性是可以調動的，且不因患者轉診而發生直接經濟關系。我們朝陽醫院還每年免費接收基層醫務人員進修，并對他們進行免費固定培訓。這些年，醫院免費接收社區進修醫務人員72 名、舉辦培訓班69 次，我們還帶領基層開展科研課題6 項、結題1 項。

我們設計建立的七大機制中，上下轉診其實是一個相互促進的過程，平均住院率降低、效率提高后，三甲醫院診治的都是危急重癥患者，給醫生帶來更大的挑戰，醫療水平也能得到提高。分級診療還沒有推行時，醫生每天也要看很多一般疾病和慢病，所以我們的醫生是有積極性去做幫扶指導的。而當社區醫院回歸自己功能定位以后，首診在社區，把慢病和常見病管起來，社區醫生們的積極性也被調動起來。

醫聯體把疑難重癥患者留在三甲醫院治療，把慢病、常見病患者轉下去，同時讓三甲醫院的專家幫助和指導社區醫生，雙方的積極性都能調動起來。常見病、多發病、慢病和康復患者基本都是老年人，腿腳也不方便，在社區就近看病拿藥，各級政府對醫聯體的這種設計是非常周到和人性化的，是為百姓辦實事的，我們工作就是要抓實、抓細、抓落地。

最初動員專家下到社區，我們不是簡單的下行政命令，而是會做一些思想政治工作，但是行政命令也一定要有，兩者是相輔相成的。同時為提高專家的積極性，確保把社區患者的慢病管好，我們也建立了相應的考核標準，朝陽醫院內部的績效考核體系中將幫扶基層的工作作為月度考核指標，每月對這部分人員進行5 ～10 分（500 ～ 1000 元）獎勵；對不服從安排的給予10 ～20 分處罰。在改革推動時必須要形成明確的考核導向，專家在社區完成的任務作為工作的一部分計入考核，當形成的醫聯體工作機制逐漸被大家接受后，就會積極主動地去開展工作。

同時，要調動醫生的積極性，就不能因患者轉診而發生直接經濟關系。為提高基層醫生的積極性，朝陽醫院還每年免費接收基層醫務人員進修和固定培訓。公立醫院的醫生要承擔一定的社會責任，朝陽醫院的醫生護士都具備較好的社會責任意識和擔當，我們的專家對下社區開展幫扶都很積極主動，這也是朝陽醫院醫聯體改革近年來一直走在全國前列的重要保證之一。

我們也要求黨員干部要起到帶頭作用，發揮黨支部的戰斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用，同時團結黨外人士，帶領專家跟黨走，形成良好的氛圍。當前公立醫院的公益性要求和醫聯體的導向就是“強基層，打基礎”。《健康中國2030 規劃綱要》明確了新形勢下黨的衛生與健康工作方針（38 字工作方針）：“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，將其貫徹到衛生健康事業改革發展的全過程、各方面，指引衛生事業前行。

另外，“教會了徒弟，餓死了師傅”的情況并不存在，反而做到了“騰籠換鳥”。我們把一些慢病、一般疾病下轉到社區后，就能騰出空間收治更多危急重癥患者。以前這些重癥患者只能和一般疾病和慢病患者爭奪有限的醫療資源，而現在專家們能騰出手來照顧他們了。從某種程度上講，醫生們都有挑戰自我的意識，他們愿意接受更困難的醫學挑戰，從而救治更多危重患者的生命。

從朝陽醫院醫聯體內部來看，下轉患者并不困難，還是非常順暢的，因為朝陽醫院的醫生具備了這種格局。如果感受到醫聯體的機制好，醫生們就會充分利用。有的醫生把患者下轉至社區后，門診量可能短期內下降一點，但他們并不擔心，因為對這些改革舉措帶來的長期效益和社會效益有信心。而且，通過這些改革，醫院和每個醫務人員是能夠發展的，越改越有活力、越改越有發展前景的時候，大家就會更有信心。

《中國醫藥科學》：我們都有這樣的感受，到朝陽醫院看病，醫生開出核磁、CT 檢查單后，患者當天是做不上的，總要往后約，遠程放射閱片會不會加重放射醫生的負擔？

張金保書記：其實這是兩個概念，一個是醫生，一個是設備，并不是沒有醫生閱片，而是設備的原因。比如，奔著朝陽醫院的醫療水平、口碑，大家都愿意來看病，但是核磁、CT 的承載量是有限的，也不可能無限地去購買，一方面是對三甲醫院設備數量有要求，另一方面關鍵是買了設備沒有空間可放置。

朝陽醫院地處中央商務區（CBD），寸土寸金，醫院新大樓2008 年建成的，現在也不可能往外擴。我們的醫療用房和設備有限，而老百姓健康意識和對健康的預期上升后，患者在不斷增加，所以存在剛性矛盾。

遠程閱片是患者在社區檢查，傳給朝陽醫院的醫生看，之后再把結果傳回社區。這一舉措能引導群眾看病就醫往基層去，在基層能解決的，就不要到三甲醫院來，在社區檢查后，片子可遠程發給三甲醫院放射醫生，且檢查結果是互認的，這樣就能實現醫療資源的有效供給和配置，提高醫療的服務效率和質量。

比如，有的醫生可能剛開始不愿意去社區，但我們給他講清楚，分級診療是什么樣的設計，怎樣在醫療資源合理配置的情況下進行醫療逐級篩選，實現醫療資源最大化，讓預防治療康復一體化，形成有序的醫療服務模式。當醫生了解之后，就會自覺自愿地去社區。

我們醫院的放射科醫生只需要閱片，而閱片速度比做檢查快。遠程醫療沒有距離限制，對這些具備專業知識的醫生來講也是實現價值的方式，也都是有積極性的。另外，從績效考核也會有一些傾斜，多勞多得，優績優酬。 同時還有利于積累經驗，提高專業知識水平，促進放射學科的發展。

未來5～10年醫院發展將結合科技北京的定位

《中國醫藥科學》：朝陽醫院醫聯體幾年來是成功樣板，這條路走得十分穩健，請您談談朝陽醫院醫聯體建設和醫院中在未來5～10 年努力的方向。

張金保書記：我們已經探索和實踐了人財物獨立的緊密型醫聯體，資源共享、建立區域影像學診斷中心，未來我們希望能繼續深入探索更多人財物獨立的緊密型醫聯體，促進醫療資源共享，希望能深入探索，形成一些經驗。

同時我們要嘗試建立區域型的醫學檢驗中心，還會進行一些其他探索。發展永遠在路上，我國改革開放40 多年，國家迎來了突飛猛進的發展，朝陽醫院是改革開放的一個縮影。未來的發展可能會有挑戰，但我們希望能通過領導班子和全體職工，通過黨員干部和群眾共同的努力去探索和實踐，進一步優化醫療資源，讓醫聯體更加緊密地合作。科技創新是我們下一步的重頭戲，通過科技創新讓朝陽醫院繼續得到更好、更大的發展。

朝陽醫院的未來發展要與“四個北京”特別是“科技北京”的定位結合起來，醫院的科教研學方方面面的要求都很高。我們是在北京市政府的統一規劃下，國家衛生健康委、北京市衛生健康委，特別是在北京醫管中心的領導下來開展工作，目前主要是在東部布局。

朝陽醫院東院區選址于朝陽區常營定福莊，將新建門急診、住院、醫技、科研、教學、后勤保障、行政管理、院內生活等用房及地下車庫，總建筑面積約19.8萬平方米。今年3 月28 日已經破土動工，下一步就會真正實現“騰籠換鳥”，疏解1000 張床，緩解東部朝陽常營、定福莊、三間房、管莊附近居民就醫難問題。疏解整治促提升,為宜居首都“提質增效，留白增綠”，提高我們的醫療服務品質，解決空間制約的問題。同時從布局、學科發展和疾病的預防、治療、控制上實現提升。

西院區是朝陽醫院接管的中鐵建二級醫院，這些年融合得越來越好，它迅猛的發展就證明了這一點，已經成長為三級甲等醫院。我們派了副院長和院長專門負責西院區，院區周邊老百姓的反映都非常好。由于京西地區缺乏三甲醫院，朝陽醫院西院區建立后，為老百姓的健康做了很多貢獻，提供了非常好的醫療保障。朝陽醫院也沒有因為設立西院區而影響自己的業務，所以要有一種開放包容的心態和責任使命擔當。

目前，朝陽醫院是一院三址，是一家醫院一個法人，包括東院、西院和中院區，只有這樣才能實現大的戰略布局。實現醫聯體同質化，首先要讓朝陽醫院自身實現同質化，所以我們下一步要做的是逐步統籌，在管理上做一些設計，比如讓人力成本有所下降，讓工作機制更加順暢。

在某種程度上，醫院的美譽度、社會責任和擔當、在群眾中的口碑，決定了醫院的發展后勁。我們也在不斷努力，包括科技創新、學科人才的培養，增強醫院的核心競爭力，同時我們不斷深化改革，給國家提供可以借鑒的經驗、參考和依據。

《中國醫藥科學》：請問朝陽醫院在醫聯體建設中對國家層面如何更好促進醫療改革有哪些思考？

張金保書記：從下一步發展的角度來講，改革要在核心醫院三級甲等醫院的統一指導下，在保證基層醫院用藥和各項檢查、檢驗安全合理的前提下，調整醫聯體內的用藥、檢驗、檢查的項目。實際上這就是授權、用藥安全和指導的問題。一定要在用藥安全的前提下，在三級甲等醫院的指導下開展這項工作，對這項工作可以進行設計和授權。

另一個思考是，要探索醫聯體內各個醫療機構實行一體化醫保付費的政策，核心就是對三級、二級醫院、社區醫院實行從嚴到寬的醫保總額控制，引導患者到基層社區就診。醫保總額控制可以在醫聯體內進行整體評價、協調和平衡。目前來講，不同層級醫院醫保付費是不一樣的，當然這個設計本身從政府層面是合理的，因為也是階段性的問題。

但未來如果我們醫保總額控制可以在醫聯體內整體評價、協調平衡的話，其實可能更有利于醫療資源下沉到社區。這兩點的核心目的就是怎么來做一些相應的設計，讓更多的患者能順暢地轉到社區去，尤其是慢病和常見病多發病患者。這就回到了您提的怎么破解“上轉容易下轉難”的問題，因為上轉難下轉容易的問題，就是因為下邊吃不飽，上邊人過多，所以我的思考是要圍繞這一問題做文章，在制度設計上給予一些支持和幫助。