不同外科治療方案在T1b期食管癌患者中的療效對比

張楷悅 王 璐 修艷麗 王 晴 廖 蕾 齊曉軒

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院，黑龍江牡丹江 157000

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，早期食管癌患者采用手術治療可獲得較好的預后效果[1]。傳統開胸手術對患者創傷性大，患者術后并發癥高，對于年齡較大的患者容易誘發患者呼吸系統并發癥，影響患者后期恢復[2]。近年隨著微創技術的發展及外科醫療技術的提高，胸腔鏡輔助經右胸食管癌根治術由于對患者創傷小，患者術后恢復快，而被廣泛應用在食管癌臨床治療中，其近期治療效果已獲得肯定，但對于其遠期并發癥及預后目前國內研究較少[3]。為此，本研究將探討全胸腔鏡微創治療對T1b 期食管癌患者近遠期療效的影響，旨在為胸腔鏡在食管癌臨床治療中更好地應用提供指導。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2012 年5 月～2015 年5 月選取本院收治的128 例行胸外科手術的食管癌患者為研究對象，納入標準：（1）經病理學確診為T1b 期；（2）術前經CT 及胸片等檢查確診為無肺、肝、胸腔等遠處轉移，無胸主動脈周圍淋巴結腫大；（3）均簽署知情同意書并獲得完整隨訪。排除標準：（1）病理資料不全無法完成隨訪者；（2）隨訪過程中因非腫瘤因素死亡者；（3）合并嚴重性基礎疾病者；（4）曾接受過肺部切除手術者；（5）術前接受過程藥物放化療治療者；（6）術前檢查提示縱膈淋巴結陽性者。根據患者手術方式將其分為食管癌根治術組（開放組，n=62）及胸腔鏡輔助經右胸食管癌根治組（腔鏡組，n=66），開胸組男 32 例，女30 例，平均年齡（52.3±3.2）歲，腫瘤平均直徑（3.5±0.8）cm；病理類型：鱗癌 28 例，腺癌 22 例，其他12 例；腫瘤位置：食管中上段 30 例，食管中下段 32 例；腔鏡組男 32例，女34 例；平均年齡（52.2±2.8）歲；腫瘤平均直徑（3.4±0.6）cm；病理類型：鱗癌 26 例，腺癌 24例，其他16 例；腫瘤位置：食管中上段 34 例，食管中下段 32 例。兩組患者基線資料比較無統計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均行雙腔氣管插管全麻，取健側臥位，行單肺通氣，術中密切監測患者血壓、脈搏、心率情況。兩組患者麻醉成功后先行經上腹部正中切口并打開腹腔，將腹腔干旁淋巴結、胃左血管游離并將噴門食管分離切斷，采用食管切端縫線牽引，將胃從胃小彎側采用90mm 吻合器制成管狀胃后用縫線牽引并簡單關閉腹腔。

開胸組于右側第4、5 根肋骨間打開胸腔觀察是否存在癌細胞轉移或粘連，將食管游離至胸頂，將食管腫瘤切除，行淋巴術清掃，將胃管吻合器置于胸頂行食管胃端側吻合。關閉管狀胃殘疾端，間斷加縫將管狀胃固定于縱膈床，術后留置胸腔引流管，并關閉胸腔，經腹腔行靜脈營養支持。

腔鏡組患者取左側臥位，在右側腋下第4、5 肋間行4.0 ～5.0 cm 操作孔，在右側腋下第7、8 肋骨間行1.0 ～1.5cm 寬的操作孔，在肩胛線第7、8 肋骨間行1.0 ～1.5 cm 輔助操作孔，打開腹腔后觀察是否有轉移或粘連，采用Homlock 夾閉離斷靜脈弓，游離食管值上達胸膜頂至食管裂孔并對縱膈淋巴結清掃，通過主操作孔放置荷包鉗，并于荷包鉗稍偏向后下方胸腔內插入針器拔針，預備打結后采用卵圓鉗將食管提起，在荷包線下端3cm 處將食管剪開，采用抓鉗剪開食管，采用卵圓鉗將吻合器抵釘座置入食管，并縫合荷包，于荷包下剪斷食管將病灶剔除。術后留置胸腔引流管，并關閉胸腔，經腹腔行靜脈營養支持。

圖1 T1b 期食管癌患者行胸腔鏡輔助經右胸食管癌根治術圖

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中出血量、術后住院時間、手術時間、淋巴結清掃個數、帶管時間、術后疼痛評分（VAS）、并發癥發生率及3 年總生存率（OS）、無瘤生存（DFS）、無局部區域復發生存（LRFS）、無遠處轉移生存（DMFS）。

1.4 術后隨訪

術后通過門診隨訪、電話隨訪等方式對患者進行隨訪，以確診術后出院為起點，以患者死亡、失訪為終點。患者術后3 年內，每個月進行電話隨訪1次，每3 個月來醫院復查一次，出院3 ～5 年，每3個月電話隨訪1 次，每6 個月來醫院復查一次。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

腔鏡組術中出血量、術后住院時間少于開胸組（P ＜0.05），術后疼痛評分（VAS）低于開胸組（P＜0.05），而兩組患者手術時間、淋巴結清掃個數、帶管時間無統計學差異（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率對比

腔鏡組術后并發癥發生率為11.63%，低于開胸組34.15%，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者遠期生存狀況對比

對兩組患者隨訪12 ～36 個月，平均隨訪時間為（28.9±3.8）個月，腔鏡組共有83 例患者獲得隨訪，隨訪率為96.51%，開胸手術組共有80 例患者獲得隨訪，隨訪率為97.56%。腔鏡組3 年OS、DFS、LRFS、DMFS 及復發率與開胸手術相比無統計學差異（P ＞0.05），見表3。

表1 兩組患者手術情況對比

表1 兩組患者手術情況對比

術后住院時間（d）腔鏡組 66 202.32±52.24 182.32±15.25 4.28±0.39 11.23±2.52 5.36±0.85 8.92±1.25開胸組 62 258.96±65.32 189.36±18.02 6.98±1.22 12.02±3.12 5.42±0.96 12.36±2.48 t 5.986 0.325 4.563 0.242 0.162 6.325 P 0.005 0.745 0.005 0.712 0.824 0.000組別 n 術中出血量（mL）手術時間（min）術后疼痛評分（分）淋巴結清掃個數（個）帶管時間（d）

表2 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

表3 兩組患者遠期生存狀況對比[n（%）]

3 討論

近年食管癌發病率呈上升趨勢，外科手術是目前治療食管癌的主要方法，但傳統開胸手術創傷性大，患者術中出血量多，術后并發癥發生率高，術后恢復慢[4]。隨著微創外科技術的發展，胸腔鏡在食管癌中的應用越來越廣泛，相關研究表明胸腔鏡輔助經右胸食管癌根治術在提高患者手術耐受性、減輕患者術中出血量及術后疼痛，降低術后并發癥，縮短術后住院時間上較食管切除術更有優勢[5-6]。國外文獻顯示[7]，胸腔鏡輔助經右胸食管癌根治術治療早期食管癌不僅在技術上是安全可靠的，在療效上也可與開胸手術等同。近年胸腔鏡在國內治療食管癌上獲得一定的療效[8]，但關于其術后遠期治療效果研究較少，本研究將從全胸鏡近遠期療效、安全性探討其對T1b 期食管癌患者治療效果。

手術時間及術中出血量是反映手術安全性重要因素[9]。本研究中兩組患者手術時間無統計學差異，而腔鏡組術中出血量、術后疼痛評分顯著少于開胸手術組（P ＜0.05），從而體現了全胸鏡微創治療的優勢，可減少患者術中創傷，減輕患者術后疼痛感，有利于患者早日康復。本研究中腔鏡組患者術后并發癥低于開胸組，這與國外相關研究[10]一致。兩組并發癥差異主要體現在肺不張及肺炎發生率。開胸手術組由于行后外側開胸，因此必須要切斷背闊肌、前鋸肌及部分肋骨，從而影響患者呼吸功能[11]。開胸手術術后疼痛感會影響患者咳嗽排痰功能，導致痰液無法正常排出從而引起肺不張及肺炎[12]。此外，有研究指出[12]，開胸手術由于術后創傷較大，因此患者術后體內炎癥因子水平較全胸鏡患者高，大量的嚴重因子會引起多器官損傷、廣泛性炎癥及感染性休克等并發癥發生[13]。本研究發現，腔鏡組術后并發癥發生率為11.63%，低于開胸組34.15%（P ＜0.05），這與既往研究相符。這可能由于胸腔鏡手術創傷性小，對患者周圍器官組織影響小，對免疫功能損傷不大，有利于患者術后機體恢復，增強患者免疫水平，因此有利于降低并發癥的發生。對兩組患者隨訪12 ～36 個月，結果顯示，兩組患者遠期存活率及復發率無統計學（P ＞0.05）。Robie 等[14]認為胸腔鏡手術視范圍小，手術操作范圍有限，可能會影響淋巴清掃或腫瘤切開效果，增加患者術后復發及死亡率，本研究結果與之不盡相同。分析其可能原因與本研究術者充分掌握患者胸腔經手術指征，嚴格按照手術指征為患者進行治療有關；也可能與近年本院胸腔鏡開展技術較成熟有關。

綜上所述，全胸鏡手術與傳統開胸手術治療T1b 期期食管癌具有相同的療效及安全性，且具有明顯的微創優勢。