大劑量雌激素在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連中的效果分析

羅思瑛 陳 莉

廣東省韶關(guān)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東韶關(guān) 512026

宮腔粘連（IUA）是由于子宮內(nèi)膜基底層受損、內(nèi)膜纖維化，使宮腔部分或全部閉塞，主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生育功能，為臨床常見的婦科疾病[1-2]。目前臨床上宮腔鏡是作為診治宮腔黏連的重要方法，因在宮腔鏡直視下能夠準(zhǔn)確判定病變部位和程度，分離粘連效果安全性高，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后常在宮內(nèi)放置避孕環(huán)及注水球囊聯(lián)合雌激素周期治療預(yù)防再粘連。損傷的子宮內(nèi)膜經(jīng)宮腔粘連分離術(shù)后修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，也因此出現(xiàn)子宮內(nèi)膜修復(fù)部位粘連的發(fā)生率較高，特別是重度粘連患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。有研究認(rèn)為宮腔粘連的子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)性降低，應(yīng)用大劑量雌激素能最大程度刺激子宮內(nèi)膜，促使表面上皮再生，防止粘連復(fù)發(fā)[4]。本研究旨在探究大劑量雌激素（3mg）在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連中的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月～2018 年1 月于我院收治的重度宮腔粘連行B 超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下分離術(shù)后患者共50 例，根據(jù)術(shù)后予以不同劑量雌激素分成兩組。對(duì)照組25 例，平均年齡（31.5±3.3）歲，宮內(nèi)操作次數(shù)2.43 ～1.04 次，平均病程（8.32±3.30）個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組25 例，平均年齡（30.2±3.0）歲，宮內(nèi)操作次數(shù)2.58 ～1.27 次，平均病程（8.68±4.29）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔鏡確診為重癥宮腔粘連者，并行宮腔粘連分離術(shù)；（2）無口服雌激素治療禁忌者；（3）依從性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腎及嚴(yán)重肝腎功能不全疾病者；（2）伴有其他婦科疾病者；（3）對(duì)實(shí)驗(yàn)所用藥物成分過敏者。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究方案報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過，并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前均行常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌證，月經(jīng)結(jié)束后3 ～7d 時(shí)行宮腔黏連分離術(shù)，術(shù)前2h 應(yīng)用米索前列醇400μg 進(jìn)行宮頸軟化。靜脈全身麻醉后，B 超監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)，用電極分離粘連部位，術(shù)后置入弗雷氏尿管留置24h，術(shù)后第2 天放置T 型節(jié)育器。

對(duì)照組：予以戊酸雌二醇（Bayer Vital GmbH，H20120369，1mg*21 片）2mg，3 次/d。

實(shí)驗(yàn)組：予以戊酸雌二醇3mg，3 次/d，所用藥物與對(duì)照組一致。兩組均連服21d，后10d 加用黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，50mg*24 粒）口服，停藥7d 后，繼續(xù)下一個(gè)周期，共治療3 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

（1）比較兩組患者治療療效，顯效：月經(jīng)、宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，腹痛等癥狀基本消失；有效：月經(jīng)、宮腔形態(tài)改善明顯，腹痛等癥狀緩解；無效：月經(jīng)無改善、宮腔再黏連，腹痛等癥狀無緩解，總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者術(shù)后子宮恢復(fù)情況。（3）比較兩組患者凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FiB）]水平。（4）記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（92.00%）顯著高于對(duì)照組（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度均有改善，且實(shí)驗(yàn)組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度改善程度明顯大于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前后凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB）指標(biāo)水平無明顯變化，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均未出現(xiàn)肝腎損害及陰道不規(guī)則出血，對(duì)照組出現(xiàn)1 例乳房腫脹、2 例胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量增加1 例；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2 例乳房腫脹、2 例胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量增加1 例，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。且不良反應(yīng)患者均能耐受，兩組患者經(jīng)乳腺B 超檢查無異常疾病。

表2 兩組患者術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后子宮恢復(fù)情況比較

images/BZ_76_258_2739_2281_2857.png對(duì)照組 25 25.62±6.48 34.87±4.36 6.19 ＜0.05 4.17±0.67 6.18±0.49 6.41 ＜0.05實(shí)驗(yàn)組 25 26.03±7.55 41.23±5.67 6.51 ＜0.05 4.23±0.89 8.21±0.85 7.24 ＜0.05 t 1.51 6.27 1.29 6.02 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（

3 討論

宮腔粘連是臨床上較為常見的婦科疾病，近年來隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、慢性盆腔炎癥性疾病等的發(fā)生，宮腔粘連的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[6]。宮腔粘連分離術(shù)是常用且有效的手術(shù)治療方法，但重度宮腔粘連術(shù)后，宮腔創(chuàng)面面積較大，致使創(chuàng)面在修復(fù)過程中因炎性因子的滲出及細(xì)胞組織的增殖而形成的肉芽組織，因正常組織殘留較小，加大了再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

有研究顯示[8-9]，宮腔粘連分離術(shù)是治療重度宮腔粘連的前提，宮腔粘連分離術(shù)后留置弗雷氏尿管，預(yù)防再粘連效果較好，但不宜長(zhǎng)時(shí)間留置，會(huì)增加上行性尿道感染機(jī)率，以及增加宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)阻礙內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)。放置宮內(nèi)節(jié)育器可作為物理屏障是防治再粘連的發(fā)生，通過放置節(jié)育器（IUD）可使雙側(cè)宮角及宮腔邊緣的充分分離，以防止再粘連的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用雌激素是促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的重點(diǎn)，它們相輔相成，聯(lián)合作用。

由于戊酸雌二醇用于周期性輔助治療宮腔粘連為經(jīng)驗(yàn)性用藥，臨床尚無統(tǒng)一的劑量和療程標(biāo)準(zhǔn)[10]。輕度宮腔粘連患者術(shù)后予常規(guī)劑量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)效果良好，重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜基底層的破壞面積范圍較廣，對(duì)雌激素的應(yīng)答不敏感，應(yīng)用常規(guī)劑量治療重度宮腔粘連效果不佳[11]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)后大劑量（9mg/d）戊酸雌二醇，治療3 個(gè)周期后，結(jié)果顯示治療有效率均顯著高于對(duì)照組，子宮體積及子宮厚度改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。分析如下：戊酸雌二醇是一種天然植物雌激素制劑，其結(jié)構(gòu)與人體自身雌激素相同，可與雌激素受體特異性相結(jié)合，激活調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄過程，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，使子宮內(nèi)膜基底層和腺體及間質(zhì)成分增生，從而有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)[12]。正常情況下子宮內(nèi)膜的雌激素受體隨卵巢激素周期變化，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞中雌激素受體表達(dá)在增殖期逐漸增加、分泌期逐漸下降[13]。而是大劑量雌激素的連續(xù)周期性的刺激，促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮的增生，另外可抑制子宮內(nèi)膜因在分泌期雌激素受體下降的現(xiàn)象，從而使子宮內(nèi)膜保持在增殖期雌激素受體的高表達(dá)的狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)，達(dá)到防治術(shù)后再粘連的效果。有一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，刮宮后的子宮內(nèi)膜能夠72h 后能全面上皮化。本研究采用術(shù)后置入弗雷氏尿管留置24h，經(jīng)水球囊將宮腔充分分開，術(shù)后第2 天放置T 型節(jié)育器，發(fā)揮在關(guān)鍵時(shí)期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。另外大劑量雌激素能更為明顯的刺激作用子宮內(nèi)膜粘連分解部位的內(nèi)膜腺體，從而強(qiáng)化修復(fù)內(nèi)膜細(xì)胞的作用，預(yù)防IUA 復(fù)發(fā)，從而改善患者預(yù)后。

雌激素在人體內(nèi)具有多種生物活性功能，對(duì)肝臟功能及血脂有一定的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后出現(xiàn)少數(shù)胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量增加，但出現(xiàn)肝功能損傷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究還顯示兩組患者治療前后PT、APTT、TT、FIB 指標(biāo)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均在正常值范圍，陰道無不規(guī)則出血，這與喬琳等[15]研究結(jié)果相似，說明戊酸雌二醇有良好的患者依從性，能夠吸收迅速且肝臟毒性小，不良反應(yīng)較少對(duì)凝血功能、肝功能影響不大。

綜上所述，大劑量雌激素在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連效果較好，可減少術(shù)后再粘連的發(fā)生，有利于子宮形態(tài)的恢復(fù)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，且不會(huì)影響肝功能及凝血功能，安全有效。