新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染及集束化干預(yù)對(duì)VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間的影響

林娟娟 牛 迪 閔惠玉

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院兒科，湖北襄陽(yáng) 441000

機(jī)械通氣治療是NICU 中常應(yīng)用的一種救治措施。VAP 是機(jī)械通氣患兒常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指因疾病因素、侵入性操作等原因致使患兒在接受機(jī)械通氣治療或拔管后2d 內(nèi)出現(xiàn)的以肺實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)的一種醫(yī)院獲得性感染性疾病[1-2]。新生兒VAP 的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患兒撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間，導(dǎo)致治療失敗，甚至危及患兒生命安全。因此，對(duì)患兒予以有效的干預(yù)措施預(yù)防VAP 的發(fā)生、縮短VAP 感染時(shí)間、改善患兒生存質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。本文就對(duì)機(jī)械通氣患兒給予集束化干預(yù)的臨床效果進(jìn)行探究，并分析VAP 患兒感染特征，旨在提高新生兒生存率及生命質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院NICU 在2017 年7 月～2018 年7 月接收的76 例患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受機(jī)械通氣治療且通氣時(shí)間在48h 以上；監(jiān)護(hù)人均清楚研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，批準(zhǔn)其進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；氣管插管禁忌者；機(jī)械通氣治療前已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為干預(yù)組、參照組。干預(yù)組38 例，男15 例，女23 例；年齡4 ～26d，平均（15.7±2.2）d；平均體質(zhì)量（2.9±0.5）kg；其中胎糞吸入綜合征7 例，呼吸窘迫16 例，缺氧缺血性腦病8 例，肺出血7 例。參照組38 例，男20 例，女18 例；年齡5 ～25d，平均（15.1±1.8）d；平均體質(zhì)量（2.8±0.4）kg；其中胎糞吸入綜合征9 例，呼吸窘迫12 例，缺氧缺血性腦病11 例，肺出血6 例。兩組患兒各項(xiàng)一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組予以常規(guī)干預(yù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，監(jiān)測(cè)、記錄患兒生命體征，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，確保患兒呼吸通暢，為患兒提供病房環(huán)境、管路等基礎(chǔ)護(hù)理。

干預(yù)組予以集束化干預(yù)。由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力及領(lǐng)導(dǎo)力較強(qiáng)的護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干組成集束化干預(yù)小組，由護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)組內(nèi)人員對(duì)VAP發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、護(hù)理流程、集束化概念等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素、漏洞進(jìn)行總結(jié)、分析，制定預(yù)防措施。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患兒具體情況、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定針對(duì)性護(hù)理措施。具體護(hù)理內(nèi)容：（1）環(huán)境因素干預(yù)，為患兒提供通風(fēng)良好、溫度、濕度及亮度適宜的監(jiān)護(hù)環(huán)境，實(shí)施封閉式、無(wú)陪護(hù)管理，定時(shí)進(jìn)行空氣、地面、物品消毒，定期監(jiān)測(cè)病房環(huán)境，控制空氣中微生物數(shù)量，避免因環(huán)境因素增加患兒VAP 感染機(jī)率。（2）醫(yī)源性因素干預(yù)，護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作前應(yīng)嚴(yán)格遵守七步洗手法及無(wú)菌操作原則，避免交叉感染；定時(shí)查看呼吸機(jī)運(yùn)行情況，將集水瓶置于呼吸環(huán)路的最低位置，并及時(shí)清理冷凝水、清洗過(guò)濾網(wǎng)，定期更換濕化器、呼吸機(jī)管道，1 次/周；熟練掌握患兒吸痰時(shí)機(jī)及指征，確保正確、按需、有效的進(jìn)行吸痰操作，減少細(xì)菌侵入機(jī)會(huì)，吸痰前先評(píng)估患兒痰液積聚位置、痰量，合理控制吸痰時(shí)間，不宜超過(guò)15s。（3）患兒自身因素干預(yù)，將床頭抬高20 ～30°以使患兒處于頭高腳低位，避免因食物反流、誤吸增加患兒肺部感染機(jī)率；鼻飼前應(yīng)先進(jìn)行吸痰處理，采用重力喂養(yǎng)，合理掌控鼻飼注入速度，避免發(fā)生咳嗆；定時(shí)評(píng)估患兒口腔情況，及時(shí)清理患兒口腔分泌物，可根據(jù)患兒口腔酸堿值選取合適的漱口液進(jìn)行口腔清洗，確保患兒口腔清潔、衛(wèi)生。對(duì)患兒痰液性質(zhì)、痰量、體溫等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如患兒出現(xiàn)發(fā)熱等異常癥狀時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行胸部X 線檢查及痰液培養(yǎng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；如患兒確診為VAP，應(yīng)立即根據(jù)患兒病情及痰培養(yǎng)結(jié)果選取對(duì)應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療，及早改善患兒VAP 癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6 個(gè)月，記錄兩組患兒治療結(jié)局、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。收集VAP 感染患兒的尿液或唾液標(biāo)本，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、分離，總結(jié)新生兒VAP 的感染特征。病死率=病死例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)局比較

干預(yù)組VAP 發(fā)生率、病死率分別為7.89%、5.26%，均低于參照組的28.95%、26.32%，且撤機(jī)成功率為94.74%，高于參照組的73.68%，組間各組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)局比較[n（%）]

2.2 兩組機(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)時(shí)間比較

干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為（7.6±1.1）d、（13.9±1.8）d，均 短 于 參 照 組 的（9.2±1.4）d、（17.4±2.0）d，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)時(shí)間比較s，d）

表2 兩組機(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)時(shí)間比較s，d）

images/BZ_117_1246_2406_2213_2465.png干預(yù)組 38 7.6±1.1 13.9±1.8參照組 38 9.2±1.4 17.4±2.0 t 5.5396 8.0185 P＜0.05 ＜0.05

2.3 病原學(xué)特征

本次研究中共14 例患兒感染VAP，經(jīng)病原菌培養(yǎng)、分離檢出16 株病原菌，其中大腸埃希菌6 株，占比37.50%；肺炎克雷伯菌4 株，占比25.00%；銅綠單胞菌1 株，占比6.25%；鮑氏不動(dòng)桿菌3 株，占比18.75%；肺炎鏈球菌1 株，占比6.25%；陰溝腸桿菌1 株，占比6.25%。

3 討論

機(jī)械通氣治療是一種呼吸支持療法，能迅速改善患者呼吸功能，挽救患者生命安全，在危重新生兒群體的救治中應(yīng)用廣泛，但由于該技術(shù)屬于侵入性操作，加之新生兒生理結(jié)構(gòu)特殊，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，VAP 等并發(fā)癥發(fā)生率高，占比約10% ～65%[3-4]。有研究表明，VAP 的發(fā)生與環(huán)境、患兒自身情況以及機(jī)械通氣、吸痰等醫(yī)源性因素密切相關(guān)，已成為新生兒撤機(jī)失敗、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加的主要原因[5-6]。因此，對(duì)機(jī)械通氣患兒給予科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生、提高機(jī)械通氣治療效果、促進(jìn)患兒疾病康復(fù)具有積極意義。本次對(duì)機(jī)械通氣患兒給予集束化護(hù)理干預(yù)，效果顯著。集束化護(hù)理是近年來(lái)衛(wèi)生部推崇的一種新型護(hù)理理念，具有科學(xué)性、針對(duì)性、先進(jìn)性、整體性，根據(jù)患者具體情況及臨床可實(shí)施性集合、制定一系列有循證支持的護(hù)理干預(yù)措施，旨在控制新生兒VAP 的發(fā)生、降低患兒病死率、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)及護(hù)理結(jié)局[7-8]。通過(guò)成立護(hù)理小組、接受系統(tǒng)培訓(xùn)，使護(hù)理人員充分理解集束化干預(yù)的概念及內(nèi)涵，掌握新生兒VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防要點(diǎn)、治療方法，有效提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、護(hù)理操作能力，強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行，降低護(hù)理差錯(cuò)率。根據(jù)患兒具體情況及VAP發(fā)生的高危因素制定有循證支持的綜合護(hù)理措施，使護(hù)理工作更加細(xì)致、具體化，從環(huán)境因素、醫(yī)源性因素、患兒自身因素三方面入手，對(duì)患兒予以環(huán)境、呼吸道、體位、呼吸機(jī)、吸痰、鼻飼等全方面護(hù)理，能有效減少、規(guī)避VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，切斷感染路徑，從而降低VAP 的發(fā)生，得出干預(yù)組撤機(jī)成功率高于參照組且VAP 發(fā)生率、病死率低于參照組（P＜0.05），干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于參照組（P ＜0.05）；說(shuō)明應(yīng)用集束化護(hù)理對(duì)促進(jìn)患兒呼吸功能恢復(fù)、縮短通氣治療時(shí)間、預(yù)防VAP 的發(fā)生、提高患兒存活率、加快患兒轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房具有積極意義，與相關(guān)文獻(xiàn)得出結(jié)果一致[9-11]。經(jīng)研究表明，引起VAP 感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，來(lái)源于呼吸機(jī)管道、患兒呼吸道、病區(qū)環(huán)境中[12-13]。通過(guò)了解患兒VAP 致病菌類(lèi)型，能為臨床抗生素的選擇及對(duì)VAP 的防治提供參考依據(jù)，避免抗生素的濫用，及時(shí)控制患兒癥狀進(jìn)展，降低患兒病死率[14-15]。

綜上所述，對(duì)機(jī)械通氣患兒予以集束化干預(yù)能有效規(guī)避VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少VAP 等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒痛苦，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，改善患兒生活質(zhì)量及預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)，值得臨床借鑒及推廣。