宮頸癌術后調強放療中限定與非限定骨盆骨髓劑量的效果對比

方敏捷 周亞燕 楊紅麗 鄭介周 高 艷 李子煌 楊 東 李先明

南方科技大學第一附屬醫院 暨南大學第二臨床醫學院 深圳市人民醫院腫瘤放療科，廣東深圳 518020

宮頸癌發病機制復雜，與人乳頭瘤感染、多孕多產、單純皰疹病毒Ⅱ型、沙眼衣原體或滴蟲感染等因素有關。早期宮頸表面光滑，無明顯體征、癥狀，容易與宮頸柱狀上皮異位混淆[1]。晚期患者癌灶壓迫輸尿管，有尿急、尿頻、下肢腫痛癥狀，形成尿毒癥、惡病質，不利于患者的預后[2-3]。根治手術徹底清除病灶是臨床治療宮頸癌的主要方法，術后具有不良預后因素的患者，臨床通常采用術后輔助同步放化療，以期降低復發率[4]。調強放療旨在提高靶區劑量同時降低危及器官的受照劑量，減少放射損傷[5-6]。本文就宮頸癌術后調強放療中限定與非限定骨盆骨髓劑量的效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為本院2012 年6 月～2015 年6 月收治的78 例術后限定骨盆骨髓劑量（limited pelvic bone marrow dose，IMRT）治療的宮頸癌患者，隨機分為對照組、實驗組。對照組39 例患者年齡38 ～69 歲，平均（50.4±5.8）歲；病理類型：鱗癌32例，腺癌5例，腺鱗癌2例；FIGO分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22 例；實驗組39 例患者年齡39 ～68 歲，平均（50.1±5.6）歲；病理類型：鱗癌31 例，腺癌7 例，腺鱗癌1 例；FIGO 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期23 例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

調強放療前利用CT 技術進行模擬定位，定位前囑患者飲用800mL 水充盈膀胱，口服20mL 60%復方泛影葡胺造影劑顯影小腸?；颊呷⊙雠P位，伸直下肢，雙手互握肘關節并上舉至頭頂，伸直雙腿，用真空袋進行固定。再通過靜脈注射造影劑，CT 模擬機自第二腰椎向下至閉孔下緣5cm 處對盆腔進行CT定位掃描，層厚為5mm，將采集的圖像上傳至放療計劃工作站。逐層勾畫臨床靶區CTV（髂總、髂內外、閉孔、髂前淋巴結引流區及陰道上1/3 及殘端、宮旁組織）及危及器官（膀胱、直腸、小腸、股骨頭、骨質邊緣）。計劃靶區PTV 在臨床靶區三維方向邊緣外放6mm，參照RTOG 勾畫指南對危及器官進行勾畫。

對照組術后調強放療中采用非限定骨盆骨髓劑量，實驗組術后調強放療中采用限定骨盆骨髓劑量，兩組患者靶區勾畫原則相同，危及器官限量標準：小腸：V50＜5%，Dmax ≤50Gy，直腸：V50＜50%，膀胱V50＜50%，最大放療劑量＜55GY。實驗組對腰骶骨、坐骨、恥骨、髂骨、雙側股骨頭、近端股骨進行勾畫，并限量為V40＜40%，V20＜70%，V10＜90%。所有放療利用直線加速器對靶區進行照射，6MV 加速器X 線，選用調強放療方式，處方劑量95%PTV 45 ～50GY/25 ～27 次，1 次/d，5 次/周。治療完成后由上級醫師評估危及器官劑量容積、劑量分布情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者CI、HI 值、毒性反應（血液毒性、泌尿系統毒性、消化道毒性）發生率，危及器官（直腸、膀胱、小腸、骨盆）劑量體積情況。HI=D5/D95，D5%、D95%分別為受照射劑量最高的5%和95%的PTV 中的最小劑量。CI=Vptv/VI，VPtv 為靶區PTV 的體積，Vt 指PTV 內最低劑量的等劑量線所包繞的體積。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組CI、HI比較

實驗組CI、HI 參數與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組CI、HI比較（

表1 兩組CI、HI比較（

組別 n CI HI實驗組 39 0.81±0.03 1.02±0.14對照組 39 0.82±0.02 1.04±0.11 t 1.732 0.702 P 0.087 0.485

2.2 兩組危及器官劑量體積比較

實驗組骨盆劑量體積參數明顯低于對照組（P ＜0.05）；兩組膀胱、直腸、小腸的劑量體積比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組毒性反應比較

實驗組血液毒性反應發生率明顯低于對照組（P ＜0.05），兩組泌尿系統毒性、消化道毒性比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3 ～5。

表2 兩組危及器官劑量體積比較（s，n=39）

表2 兩組危及器官劑量體積比較（s，n=39）

images/BZ_160_258_2479_2290_2585.png實驗組 82.3±3.5 60.1±2.2 36.2±2.6 33.1±0.4 25.5±2.4 2.9±0.3對照組 91.4±4.4 71.0±1.5 46.8±5.8 33.3±0.5 25.0±1.9 3.2±0.9 t 10.108 25.564 10.415 1.951 1.020 1.975 P 0.001 0.001 0.001 0.055 0.311 0.052

表3 兩組血液毒性反應發生率比較[n（%）]

表4 兩組泌尿系統毒性發生率比較[n（%）]

表5 兩組消化道毒性反應發生率比較[n（%）]

3 討論

宮頸癌是一種好發于中年女性的生殖系統惡性腫瘤，病死率約為20%～40%，威脅患者生命安全[7]。盡早確診，早期手術切除病灶是臨床治療宮頸癌的主要方法。宮頸癌患者早期無典型癥狀，當患者有明顯癥狀時已到中晚期，病灶發生浸潤、轉移，手術治療后仍有復發的可能性，不利于患者的預后[8-9]。

宮頸癌術后復發率高，對于具有不良預后因素的患者，術后輔助同步放化療能降低復發率[10]。但是同步放化療毒副作用大，3 級骨髓抑制發生率高達40%，部分患者因嚴重骨髓抑制中止治療，影響治療的順利進行，達不到預期療效。骨盆是宮頸癌放療的主要照射靶區，也是造血活性骨髓的主要分布區，骨髓對放射線十分敏感，放射線的體積、劑量對骨髓有直接影響。國內外相關研究均提出骨盆限量標準為V40＜40%，V20＜70%，V10＜90%，V10可以作為急性骨髓抑制的預測參數[11-12]。調強放療運用CT 技術進行模擬定位，勾畫靶區，設定放療計劃，提高放療分布均勻性及適形度，在提高靶區劑量同時降低了對靶區周圍正常組織的損傷，降低放療毒副反應[13]。將骨盆作為危及器官進行骨盆髓腔勾畫、劑量限定可以大大降低射線劑量體積，保護造血骨髓，降低血液毒性反應[14-15]。由表3可知實驗組血液毒性0 級占30.77%，明顯高于對照組的5.13%。兩組消化道、泌尿系統反應均較高，放療位置鄰近泌尿系統、腸道，不可避免有上述不良反應[16]。兩組CI、HI 參數與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），可能是因為骨盆骨髓勾畫的范圍不精確，目前臨床對骨髓的界定閾值還未統一規定，期望臨床不斷提高影像學技術，對骨髓腔進行精準勾畫，更好的保護骨髓組織，優化放療效果。

綜上所述，在對宮頸癌術后調強放療中實施骨盆骨髓劑量限定可以減骨盆劑量體積，在殺滅癌細胞同時減少血液毒性反應，效果明顯優于非限定骨盆骨髓劑量，值得臨床推廣。