基于PDSA循環(huán)提高護(hù)士執(zhí)行患者身份識別操作的規(guī)范率

唐綺玲 陶艷玲

深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518100

混淆患者的錯誤幾乎出現(xiàn)在診斷和治療的各個環(huán)節(jié)。患者身份辨識錯誤危及患者安全，給患者造成巨大的身心傷害，也是醫(yī)患矛盾與糾紛的主要原因。而給藥時身份識別錯誤占患者身份識別錯誤的比例50%[1]。提高護(hù)士給藥時患者身份辨識操作的規(guī)范率是醫(yī)院保障患者安全的重要手段。

PDSA 亦稱戴明循環(huán)是在PDCA 循環(huán)的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)而來，用于質(zhì)量改進(jìn)的簡單模型，也是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科室程序[2]。該循環(huán)包括四個概念：計劃（Plan），實施（Do），學(xué)習(xí)（Study），處理（Action）[3]。兩者之間最大的不同在將檢查（check）改為了學(xué)習(xí)（study），將簡單機(jī)械式的檢查引入了對數(shù)據(jù)的分析和考量，并綜合內(nèi)外因素得出一定結(jié)論，將傳統(tǒng)、被動的檢查模式變?yōu)榱酥鲃印⒀C的研究改進(jìn)模式[4-6]。既重視短期的持續(xù)改進(jìn)，也重視長期的組織學(xué)習(xí)。

表1 擬改進(jìn)措施

本研究將PDSA 循環(huán)管理運(yùn)用于改進(jìn)護(hù)理人員給藥時身份識別操作的規(guī)范率，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 ～12 月我院護(hù)理部共接到提報護(hù)理不良事件98 例。 其中：患者身份識別錯誤10 例，占護(hù)理不良事件10.2%。該10 個案例均發(fā)生在給藥環(huán)節(jié)，占給藥類護(hù)理不良事件的26.3%（首位），即同期我院住院人數(shù)為18331 人，護(hù)士給藥時身份辨識錯誤不良事件為10 例，人均住院患者錯誤頻次為0.54‰，特點：（1）科室分布：散發(fā)，不同科室均有出現(xiàn)； （2）當(dāng)事人：不同層級與工作年限均有發(fā)生。1 年內(nèi)護(hù)士3 例、實習(xí)生2 例 ，低年資護(hù)士占50%；（3）給藥類別：靜脈給藥6 例（60%）、口服給藥3 例（30%）、霧化1 例（10%） ；（4）護(hù)士身份辨識操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)行情況：給藥時未用正確方式詢問患者姓名10 例（100%），給藥前未核對手腕帶10 例（100%）。

1.2 方法

1.2.1 團(tuán)隊組建 由護(hù)理部牽頭，組織了醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、入院準(zhǔn)備中心、健教科、網(wǎng)絡(luò)中心等多部門，參與擬定團(tuán)隊活動的規(guī)則、人員職責(zé)與溝通方式。

1.2.2 制定活動計劃 甘特圖，包括：P1 基線調(diào)查，P2 數(shù)據(jù)分析與根因查找，P3 擬改進(jìn)措施，D 措施實施，S 效果評價反思與改進(jìn)，A 效果維持與拓展等 4 個階段6 個步驟。

1.2.3 P 階段

1.2.3.1 基線調(diào)查 采用自行設(shè)計的問卷在24個住院病區(qū)的分別隨機(jī)抽取5 位在崗護(hù)理人員和5 位住院患者，進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：120 名住院患者中，佩戴手腕帶105 人（占87%），詢問患者護(hù)士每次給藥時看手腕帶的頻次，每次均做到61 人（占51%）從來不看手腕帶的18 人（占15.13%），在119 名調(diào)查護(hù)士中，正確闡述身份識別的兩種方法110 人（占92.4%），身份識別的兩種信息93 人（占78.2%）。

1.2.3.2 數(shù)據(jù)分析與根因查找 根據(jù)背景資料和問卷調(diào)查結(jié)果，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行根因分析查找，結(jié)果見圖1。

1.2.3.3 擬改進(jìn)措施 見表1。

1.2.4 D 階段

1.2.4.1 改進(jìn)身份辨識方法和形成制度 《中國患者安全十大目標(biāo)》中就對“健全和完善患者身份識別制度”進(jìn)行了明確，在患者各類診療前，要嚴(yán)格執(zhí)行該項制度，并同時至少以兩種方法對患者身份進(jìn)行識別[7]。住院患者一律佩帶手腕帶作為身份識別標(biāo)識，男性用藍(lán)色，女性用粉色，新生兒需同時佩帶兩個以上腕帶。不同與以往繁雜的身份識別操作，本次改進(jìn)身份識別操作簡化成兩種方法，一是護(hù)士詢問患者“請問，您叫什么名字”（意識障礙者、嬰幼兒可詢問患者家屬或直接查看手腕帶），二是查對手腕帶上保證了患者身份唯一性的“姓名+住院號”（取消床頭卡作為患者身份辨識標(biāo)志的功能。因特殊情況無法佩帶手腕帶者，酌情采用替代方式，并在護(hù)士站工作提示欄交接），同時制定出患者身份識別操作要素圖中不僅體現(xiàn)了手腕帶信息、身份辨識的兩種方法、兩種核對信息而且將身份辨識的五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)（用藥前、檢查前、治療前、手術(shù)前、采血前）納入其中，最終形成住院患者身份辨別制度，通過護(hù)士長例會下發(fā)文件，并將要素圖發(fā)護(hù)士長微信群、醫(yī)務(wù)科科長微信，以向全院醫(yī)務(wù)人員推廣。

圖1

1.2.4.2 護(hù)士培訓(xùn) 護(hù)理部對新進(jìn)人員入職第一課增加了《患者身份確認(rèn)》培訓(xùn)與考核，并將身份識別試題納入三基理論考核試卷，實現(xiàn)全體護(hù)士考核。

1.2.4.3 改進(jìn)手腕帶 一是簡化手腕帶信息：姓名、住院號、科室、過敏史 （去除床號、性別、年齡）；二是招標(biāo)購置新型柔軟防過敏材質(zhì)手腕帶；三是實現(xiàn)手腕帶打印功能，并預(yù)設(shè)條碼，為PDA 掃描推廣做好準(zhǔn)備。

1.2.4.4 廣泛宣傳 身份識別操作要素圖制作成宣傳圖片張貼入院準(zhǔn)備中心、各病區(qū)護(hù)理單元、電梯、院內(nèi)宣傳走廊等，對廣大的患者和醫(yī)護(hù)人員都起到了較好的宣傳作用。

1.2.5 S 階段

1.2.5.1 過程指標(biāo)的收集 本次研究活動的中期9 月份和后期11 月份分別通過患者和護(hù)士問卷調(diào)查對5 個關(guān)鍵性護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行收集。

1.2.5.2 結(jié)果指標(biāo)的收集 2016 年上半年和下半年，人均住院患者身份辨識錯誤次數(shù)變化（人均住院患者身份辨識錯誤次數(shù)=住院患者身份辨識錯誤總數(shù)/住院患者總數(shù)）。

1.2.6 A 階段

1.2.6.1 標(biāo)準(zhǔn)化 形成了住院患者身份辨識制度，住院患者一律佩帶手腕帶作為身份識別標(biāo)識。

1.2.6.2 效果維持 建立“安全缺陷零容忍”項目，把與導(dǎo)致給藥錯誤的潛在因素納入《護(hù)理安全零容忍檢查表》條目，科室每月自查一次，護(hù)理部每季度檢查一次，問題點與科室季度績效掛鉤。護(hù)士長/組長/同事間對于違規(guī)行為及時糾正。 開展“說出你的故事”，要求護(hù)士長與每一例不良事件當(dāng)事人談話，了解細(xì)節(jié)與輔導(dǎo)改進(jìn)，同時當(dāng)事人需就事件進(jìn)行反思，在個人臨床教育手冊書寫反思日記并將反思結(jié)果在護(hù)士例會上分享。促使團(tuán)隊與個人從每一例不良事件中成長。而且利用微信群發(fā)布護(hù)理風(fēng)險預(yù)警，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗教訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析，所有得分析結(jié)果中，以P ＜0.05 定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于分類變量（身份辨識錯誤率、患者佩戴手腕帶率、護(hù)理人員是否看手腕帶、護(hù)理人員問患者姓名頻次、護(hù)理人員是否采用兩種方法識別身份、護(hù)理人員是否采用兩種信息識別身份等）以百分率表示，并通過χ2檢驗比較各組之間的分布差異。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士給藥時身份辨識錯誤不良事件發(fā)生率

實施PDSA 循環(huán)管理半年后的住院患者給藥身份識別錯誤率0.10‰，低于PDSA 循環(huán)管理實施前的錯誤率（0.54‰），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表2。

表2 護(hù)士給藥時身份辨識錯誤不良事件發(fā)生率

2.2 住院患者對護(hù)士身份識別執(zhí)行情況評價結(jié)果

表3 可見實施PDSA 循環(huán)管理半年后的住院患者佩戴手腕帶率為96.0%，高于PDSA 循環(huán)管理實施前的手腕佩戴率（87%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。護(hù)士看手腕帶率實施PDSA 循環(huán)管理前為51%，實施半年后護(hù)士看手腕帶率為87.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。護(hù)士給藥前詢問患者名字在實施PDSA 循環(huán)管理前為96%，實施半年后99.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 住院患者對護(hù)士身份識別執(zhí)行情況評價結(jié)果[n（%）]

2.3 護(hù)士給藥前身份識別操作兩種方法和兩種信息的執(zhí)行率

實施PDSA 循環(huán)管理前的護(hù)士采用兩種方法識別患者身份的比例為92.4%，實施半年后為97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。實施PDSA 循環(huán)管理前的護(hù)士采用兩種信息識別患者身份實施半年后的99.2%，高于實施前的比例78.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)士給藥前身份識別操作兩種方法和兩種信息的執(zhí)行率[n（%）]

3 討論

基于PDSA 循環(huán)，有利于抓住護(hù)理質(zhì)量的量化管理與過程管理。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和評價對護(hù)理工作具有導(dǎo)向和促進(jìn)作用， 決定著護(hù)理行為的調(diào)整和患者的護(hù)理效果 ，應(yīng)該具有科學(xué)性和先進(jìn)性[8-10]。本次研究活動中，團(tuán)隊成員在頭腦風(fēng)暴中進(jìn)行根因分析時充分運(yùn)用了Donabedian 的質(zhì)量評價系統(tǒng)，按照 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果” 模式篩選具有護(hù)理特異性、可量化的關(guān)鍵指標(biāo)，本次研究活動的6 項關(guān)鍵性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，即5 個過程指標(biāo)：患者佩戴手腕帶率、護(hù)理人員是否看手腕帶、護(hù)理人員問患者姓名頻次、護(hù)理人員是否采用兩種方法識別身份、護(hù)理人員是否采用兩種信息識別身份；1 個結(jié)果指標(biāo)：身份辨識錯誤率，在活動中期和后期（即S 階段）對過程指標(biāo)進(jìn)行了兩次的基線調(diào)查，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，持續(xù)推廣學(xué)習(xí)和落實住院患者身份辨識制度，最終得到我們預(yù)期的結(jié)果，有效降低住院患者給藥錯誤率。有效落實護(hù)理查對核心制度，最大限度保障病人安全。

基于PDSA 循環(huán)，有利于一線員工規(guī)則意識的養(yǎng)成，達(dá)到了較好的效果維持。護(hù)士護(hù)理質(zhì)量檢查成為培植護(hù)士質(zhì)量意識和規(guī)范護(hù)士專業(yè)行為的手段[11-13]。本次研究活動中不僅標(biāo)準(zhǔn)化了住院患者身份辨識制度，還將導(dǎo)致給藥錯誤的關(guān)鍵因素納入《護(hù)理安全零容忍檢查表》條目，科室每月自查一次，護(hù)理部每季度檢查一次，問題點與科室季度績效掛鉤。護(hù)士長/ 組長/ 同事間對于違規(guī)行為及時糾正。通過護(hù)理質(zhì)量檢查，讓護(hù)士不僅掌握了制度和標(biāo)準(zhǔn)，還引導(dǎo)她們?nèi)绾稳プ觯瑘猿秩プ觯罱K培養(yǎng)了良好的規(guī)則意識，形成了良好的專業(yè)行為。

基于PDSA 循環(huán)，建立的身份識別標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，具有較強(qiáng)的實用價值和廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步推廣[14-16]。目前我院PDA 尚在招標(biāo)論證階段 ，手腕帶是患者重要的身份辨識，通過此次PDSA管理循環(huán)，對手腕帶的材質(zhì)、打印、內(nèi)容都進(jìn)行了合理的設(shè)計、整合，以達(dá)到最適合臨床實際使用，為繼推動Bacode 掃描系統(tǒng)在臨床上線，提高患者身份辨識規(guī)范執(zhí)行率打下了堅實的基礎(chǔ)，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但在實際境況中很多基層醫(yī)院條碼系統(tǒng)的能否上線受眾多因素的影響，如政府的支持、信息化建設(shè)、院部認(rèn)可等。因此筆者認(rèn)為該項目研究可在廣大的未開展掃碼身份識別的基層醫(yī)院中廣泛運(yùn)用于其他各項診療護(hù)理活動中如檢查、治療、采血、手術(shù)等，具有較強(qiáng)的實用價值和廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。