纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合孟魯司特治療難治性肺炎支原體肺炎的臨床研究

張桂琴 蔡俊偉 李 華

廣東省中山市陳星海醫(yī)院兒科，廣東中山 528415

小兒肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是兒童呼吸道感染較多見病癥之一，其通過患兒肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染而導致的間質(zhì)性肺炎和毛細支氣管炎樣改變，社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）全球感染率為9.6%～66.7%，是臨床常見的的病原體之一[1-2]。難治性肺炎支原體肺 炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia，RMPP）為MPP 在經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療1周，并且還存在持續(xù)高熱、頑固的刺激性咳嗽等臨床癥狀且影像學表現(xiàn)持續(xù)加重，肺部炎癥病灶范圍增大、密度增高，可能發(fā)生肺外并發(fā)癥等多系統(tǒng)損害[3-5]。隨著纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗能直達病變局部，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療中得到廣泛的應用，RMPP 的治療也取得了突破性迅速的進展[6-7]。孟魯司特鈉是新型白三烯受體拮抗劑，能夠顯著地抑制炎性介質(zhì)釋放[8]。本研究通過運用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合孟魯司特治療難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）33 例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年10 月中山市陳星海醫(yī)院兒科住院患者中合格的難治性肺炎支原體肺炎患兒99 例，納入標準：（1）符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 版）》診斷標準[9]；（2）患兒通過大環(huán)內(nèi)醋類抗生素治療7d 以上，病情好轉(zhuǎn)不理想，并且持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部CT 表現(xiàn)加重；（3）胸部影像學表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)1 個或以上肺段范圍；（4）均經(jīng)本院倫理委員會決定，兒童與監(jiān)護人知情簽署同意書。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患兒；（2）嚴重營養(yǎng)不良及凝血功能障礙的患兒；（3）慢性肺部疾病、呼吸道畸形、支氣管擴張等疾病史的患兒；（4）既往有重癥肺炎病史尚未痊愈。其中男57 例，女42 例，年齡3 ～13 歲，平均（6.8±2.5）歲；病程4 ～24d，平均（10.7±2.4）d；隨機對照試驗（RCT）分為三組，對照組33 例給予阿奇霉素、甲基潑尼松龍、布地奈德等綜合治療，其中男20 例，女13 例，年齡3 ～12 歲，平均（6.8±2.6）歲；病程4 ～23d，平均（10.3±2.2）d。觀察組A 組33 例則在對照組基礎上加用纖支鏡肺泡灌洗治療，其中男19 例，女14 例，年齡4 ～13 歲，平均（7.0±2.6）歲；病程4 ～23d，平均（10.7±2.0）d。觀察B 組33 例則在觀察組A 組基礎上聯(lián)合孟魯司特，其中男18 例，女15 例，年齡3 ～11 歲，平均（7.0±2.5）歲；病程4 ～24d，平均（10.2±2.3）d；三組患兒的性別、年齡、病程等基線資料方面均無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 首先給予兒童抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜滴抗菌、抗炎及抗感染，阿奇霉素（峨眉山通惠制藥有限公司，H20066565）靜滴，10mg/（kg·d），1 次/d，連用7d；甲基潑尼松龍（江西匯仁有限責任 公 司，H20023871）靜 滴，2mg/（kg·d），連 用3d，布地奈德（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，H20103795）霧化吸入，每次2mg，2 次/d，連用4 周；同時給予抗體、補體等免疫反應，進行止咳、退熱、祛痰、補液、體位引流等綜合治療。

1.2.2 觀察組A 組 給予在對照組基礎上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B）治療，采用日本Olympus XP-260F、BF-260 以及P260F 電子纖維支氣管鏡，常規(guī)術(shù)前準備，鼻后面罩吸氧， 氧流量 1 ～2L/min，監(jiān)測患兒心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。術(shù)前20min 左右肌內(nèi)注射阿托品（成都第一制藥有限公司，H51023078）0.03mg/kg， 咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143222）0.1mg/kg。在局麻后經(jīng)鼻進鏡，分別于聲門、 隆突處邊進邊麻，到達病灶肺段、亞段處將痰液吸出；如果患兒發(fā)生局部刺激性咳嗽可重復給藥，患兒在纖維支氣管鏡直視下，臨床醫(yī)師對病變的肺段用37℃生理鹽水分次灌洗，每次5 ～10mL，總量2 ～5mL/kg，灌洗后再用負壓吸引，并且需要留取肺泡灌洗液標本后將纖維支氣管鏡緩慢拔出。

1.2.3 觀察B 組 在觀察組A 組基礎上聯(lián)合孟魯司特，加孟魯司特（規(guī)格：10mg/片）治療，給藥方式為口服，5mg/次，1 次/d，睡前服用，持續(xù)給藥4 周。

1.3 觀察指標與療效判斷標準

（1）仔細觀察并記錄退熱、咳嗽、肺部啰音消失及住院時間，4 周后門診隨訪；（2）療效判斷標準[10]：①顯效：患兒的癥狀、體征消失或明顯的改善，肺部胸部X 線顯示炎癥全部吸收；②有效：患兒的癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，體溫下降，胸部X 線顯示炎癥部分吸收；③無效：患兒的癥狀、體征、肺部胸部X 線顯示炎癥改善不明顯或甚至有所加重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 三組患兒臨床效果比較

治療4 周后，觀察B 組總有效率為96.97%顯著高于觀察A 組87.88%（P ＜0.05）及對照組66.67%（P ＜0.05），觀察A 組總有效率為87.88%明顯高于對照組66.67%（P ＜0.05），見表1。

表2 三組癥狀體征消失時間及住院時間比較（± s，d）

表2 三組癥狀體征消失時間及住院時間比較（± s，d）

注：與對照組比較aP ＜0.05；與觀察A 組比較bP ＜0.05；與對照組比較cP ＜0.05

表1 三組患兒臨床效果比較[n（%）]

2.2 三組兒童的癥狀體征消失時間及住院時間比較

觀察B 組退熱、咳嗽、肺部啰音及住院時間均顯著短于觀察A 組及對照組（P ＜0.05），而觀察A組退熱、咳嗽、肺部啰音消失時間及住院時間均顯著短于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 不良反應

三組治療期間均無一例出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

近年來，抗生素濫用情況較為嚴重，很容易導致MP 耐藥性菌株出現(xiàn)，目前抗菌藥物失效，發(fā)生小兒難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，具有病情進展迅速、伴有肺外并發(fā)癥或全身炎癥性反應等特點，從而引起節(jié)段性肺不張和實變，使疾病遷延難治，病程多遷延，常會引起多種并發(fā)癥，如兒童哮喘、肺間質(zhì)纖維化、閉塞性支氣管及細支氣管炎，并將會導致患兒出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，單純應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物給予患兒治療效果不佳，甚至造成生命危險，嚴重影響患兒今后的生活質(zhì)量[11-13]。機體內(nèi)環(huán)境的平衡是依靠促炎與抑炎反應相互平衡進行維持，如發(fā)生人類機體內(nèi)某促炎性因子或某種抗炎因子表達過度時，人的身體內(nèi)機體自穩(wěn)態(tài)則將會出現(xiàn)失衡狀態(tài)，就會導致疾病隨之而來。

近年來，纖支鏡技術(shù)發(fā)展愈發(fā)成熟，以其安全、直觀、在臨床檢查、診斷和治療中等優(yōu)點，其直接在感染部位進行肺泡灌洗和局部用藥的治療價值，也得到廣大專家與學者的高度認可并在兒童中應用日益廣泛，成為兒科呼吸道疾病診斷和治療的重要手段。通過纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗是近些年發(fā)展起的一種新技術(shù)，臨床醫(yī)師按照鏡頭直視病變組織，清除致病菌和炎性分泌物，有利于醫(yī)生對病情的診斷。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療難治性肺炎、肺不張、肺實變以及鉗取支氣管異物等，促進患兒發(fā)熱減退，改善患兒臨床癥狀，因此臨床效果確切、肯定[14-15]。曹欣等[16]研究結(jié)果表明，支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合局部用藥，觀察組患兒平均熱程、咳嗽時間、影像學恢復時間和住院時間均明顯短于對照組（P ＜0.05）；觀察組總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05），有效的提高治療效果，縮短治療時間。孟魯司特作為一種強效的選擇性白三烯D4受體拮抗劑，是目前治療 MPP 的常用藥物，能夠顯著的抑制半胱氨酸白三烯與白三烯受體結(jié)合，并可以有效的減輕氣道嗜酸性粒細胞浸潤及氣道炎癥反應，口服耐受性、生物利用度和結(jié)合率均具有較為理想的效果，對緩解患兒的癥狀體征療效確切、安全可靠[17]。

本研究結(jié)果表明，觀察B 組總有效率為96.97%顯著高于觀察A 組87.88%（P ＜0.05）及對照組66.67%（P ＜0.05），觀察A 組總有效率為87.88%明顯高于對照組66.67%（P ＜0.05），觀察B 組退熱時間、咳嗽時間、肺部啰音消失時間、住院時間而顯著短于觀察A 組及對照組（P ＜0.05） ，而觀察A組退熱時間、咳嗽明顯改善時間、肺部啰音消失時間、住院時間均明顯短于對照組（P ＜0.05）。綜上所述，難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗（FB）聯(lián)合孟魯司特治療后，同兩者單一治療比較具有更好的臨床效果，有效的縮短了癥狀體征消失時間及住院時間，值得臨床大力推廣應用。