河源市地中海貧血防控計劃的實施效果分析

顏麗香 劉志祥 劉運華

1.廣東省河源市婦幼保健院檢驗科，廣東河源 517000；2.廣東省河源市婦幼保健院保健部，廣東河源 517000

地中海貧血（以下簡稱“地貧”）是由于遺傳缺陷所致一種或多種珠蛋白鏈合成缺如或不足的異常血紅蛋白病，亦是臨床最常見的單基因遺傳性慢性溶血性疾病[1-2]。流行病學數據顯示地貧具有明顯的種族分布特征和地域分布特征，好發于我國南方、非洲、東南亞和地中海沿岸等地區[3-4]。我單位所在地區——廣東省河源市亦是地貧高發地區[5-6]，由于中度或重度地貧對出生人口素質危害嚴重，對出生家庭和公共醫療造成沉重的經濟負擔[7]，已然成為本地區極為關注的公共衛生問題。為此，我院開展本研究，旨在評價廣東省河源市婦幼保健院地貧防控計劃的實施效果，為進一步制訂人群地貧防控計劃提供依據，以期避免或減少中重度地貧胎兒出生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用廣東省婦幼衛生信息系統，收集2016 年1月～2018 年12 月在廣東省河源市婦幼保健院參加婚前檢查、產前檢查的夫婦雙方資料1343 組。研究對象都來自河源各地區，其中女性年齡 15 ～44歲，男性年齡 17 ～55 歲，檢查紅細胞指標、血清鐵、鐵蛋白及總鐵結合力等指標排除缺鐵及其他貧血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 血象篩查

1.2.1.1 血常規篩查 血常規檢測系統采用希森美康全自動血液分析儀XE5000 及其配套試劑，篩查項目包括紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）等2 項內容。MCV＜82fL 或MCH ＜27pg 視為篩查陽性，進一步行血紅蛋白電泳。

1.2.1.2 血紅蛋白電泳 血紅蛋白電泳采用法國全自動毛細管電泳CAPILLARYS2 及其配套試劑，血紅蛋白電泳HbA2＜2.50% 或HbF ＞2.0% 或HbA2＞3.5%或出現異常血紅蛋白則為陽性。

1.2.2 基因診斷 血象篩查夫婦雙方均為陽性者一并進行地貧基因診斷，單方為血象篩查陽性則建議其單獨進行地貧基因診斷，如若診斷為地貧基因攜帶者則召回其配偶進行地貧基因診斷。采用Gap-PCR 檢測3 種缺失型α 地貧基因（--SEA、-α3.7、-α4.2），PCR-RDB 檢測3 種突變型α 地貧基因（CS、QS 、WS）和17 種β 地貧基因，如若遇見罕見突變則進一步行基因測序確診。

1.2.3 遺傳咨詢 將下列4 種情況定義為地貧高危夫婦：（1）夫婦雙方同時為 αβ 地貧雜合子；（2）夫婦雙方同時為 β-地貧攜帶者；（3）夫婦一方為標準型 α-地貧攜帶者，另一方為 αβ 地貧雜合子；（4）夫婦一方為標準型或中間型 α-地貧患者，另一方為靜止型、標準型 α-地貧攜帶者或中間型 α-地貧患者。地貧高危夫婦所對應胎兒定義為高風險胎兒，高風險胎兒要求其進一步行地貧產前診斷。需要進行產前診斷孕婦夫婦由我院轉診到廣東省婦幼保健院產前診斷中心進行，抽取孕婦羊水或絨毛檢測胎兒地貧基因類型。

根據地貧產前診斷結果與地貧高危夫婦進行遺傳咨詢，告知其最終妊娠結局、胎兒的風險度等相關問題，重型α 地貧胎兒、重型β 地貧胎兒建議終止妊娠；中間型α 地貧胎兒、中間型β 地貧胎兒由夫婦雙方自主選擇妊娠結局；無地貧胎兒、靜止型α 地貧胎兒、輕型α 地貧胎兒、輕型β 地貧胎兒建議繼續妊娠，最終均由地貧高危夫婦自主選擇妊娠結局。

1.3 統計學方法

所有數據均經SPSS20.0 統計學軟件進行統計處理。計量資料或計數資料均采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 血象篩查與基因診斷情況

在1343 對夫婦體檢者中，其中有1313 對夫婦是孕期體檢，占97.8%（1313/1343），30 對夫婦是婚前期體檢，占2.2%（30/1343）。血常規篩查檢出陽性64.11%（1722/2686）；血常規篩查檢出陽性者，夫婦雙方進一步行血紅蛋白電泳，女方檢出陽性率57.93%（778/1343），男方檢出陽性率52.79%（709/1343）。綜合血常規和血紅蛋白電泳結果，本組有1914 例地貧血液學表型陽性者。

有54.13%（1036/1914）例血象陽性者進一步行地貧基因診斷，其中有76.83%（796/1036）例診斷為地貧基因攜帶者。在1343 對夫婦中，因血液學篩查異常而夫婦均有檢測地貧基因中，發現同型基因77.64%（309/398）對、非同型基因22.36%（89/398）對，地貧高危夫婦需產前診斷56.78%（307/398）對。

2.2 產前診斷情況

307 例高風險胎兒中有259 例進行地貧產前診斷，48 例拒絕行地貧產前診斷。地貧產前診斷為未攜帶地貧基因胎兒29.73%（77/259）例、靜止型α 地貧胎兒8.88%（23/259）例、標準型α 地貧胎兒28.19%（73/259）例、標準型β 地貧胎兒11.96%（31/259）例、中間α 地貧胎兒4.63%（13/259）例、中間型β 地貧胎兒2.32%（5/259）例、重型α 地貧胎兒12.74%（32/259）例、重型β 地貧胎兒1.54%（5/259）例。其中，37 例重度地貧均終止妊娠，中間型地貧有11 例終止妊娠，中間型地貧有7 例繼續妊娠。55 例中重型地貧基因類型與妊娠結局。見表1。

3 討論

地貧是由于遺傳缺陷所致一種或多種珠蛋白鏈合成缺如或不足的異常血紅蛋白病。根據珠蛋白肽鏈結構異常的不同可分為α-地貧、β-地貧、γ-地貧、δ-地貧或δβ-地貧5 大類，最常見的是α-地貧和β-地貧[8]。根據基因類型的不同可分為純合子和雜合子，純合子在臨床上表現為溶血性低色素性小細胞貧血，而雜合子在臨床上表現為非溶血性低色素性小細胞貧血[9-10]。目前地貧仍缺乏有效的治療方法，只能通過規范輸血與去鐵治療延長生命，或者通過造血干細胞移植延續生命（風險較大）等，實施地貧防控計劃仍是預防地貧最有效的措施。因此，點評本院地貧防控計劃的實施效果對本地區地貧防治具有重要意義。

表1 55例中重型地貧基因類型與妊娠結局

地貧血象篩查時應用最為廣泛的指標是紅細胞平均體積、紅細胞平均血紅蛋白量、血紅蛋白電泳、鐵蛋白檢測、紅細胞滲透脆性試驗等[11]。地貧血象篩查時不同單位有不同的步驟，本研究采用孕婦血常規檢測和血紅蛋白電泳串聯方案，與孕婦血常規檢測和血紅蛋白電泳并聯方案、夫婦血常規檢測和血紅蛋白電泳相比，此方法有成本低、診斷效能高的優勢，已經過對比論證[12]。從本研究收集的數據來看，人群血常規篩查檢出陽性率為64.11%（1722/2686），血紅蛋白電泳篩查女方檢出陽性率為57.93%（778/1343），男方檢出陽性率為52.79%（709/1343），而綜合血常規和血紅蛋白電泳結果，有1914 例地貧血液學表型陽性者。該人群的陽性檢出率遠高于其他相關文獻報道[13-14]，這可能與我們所挑選的人群相關，因為來我們就診的人群主要是孕婦的健康體檢而不是夫妻雙方的婚檢，孕婦只有再被告知有地貧的風險后，其丈夫才后續來我院接受地貧相關檢測。

本研究采用地貧基因診斷步驟是首先結合地貧血象篩查結果對熱點基因缺陷進行篩查，之后按照篩查結果，針對罕見突變位點增加二代測序等特殊檢測。研究結果發現有77.64%（309/398）對為同型基因、22.36%（89/398）對為非同型基因，并且夾雜著幾十種基因組合類型，對此為每一對夫婦雙方提供地貧遺傳咨詢，發現地貧高危夫婦需產前診斷56.78%（307/398）對。其中307 例高風險胎兒中有259 例進行地貧產前診斷，主要通過羊水或絨毛進行產前診斷，發現了8.63%（182/1343）例地貧胎兒、降低了3.57%（48/1343）例中度或重度地貧胎兒出生。由于廣東省河源市人口基數龐大，如此之高的中度或重度地貧胎兒出生將對社會和家庭造成沉重的負擔[15]。按廣東省河源市新增加人口比例計算（10 100 人，2017 年），若全市推廣該防控計劃，理論上每年能發現約872 例地貧胎兒、降低約285 例中度或重度地貧胎兒出生。然而，我國在地貧的防控上與很多發達國家相比還有一定的差距，且存在明顯地區差異[16]，在本項目實施中就發現本地區婚育人群對地貧防控計劃的認識、接受程度和依從性較差。1914 例血象篩查陽性中有1036例被成功招回進行地貧基因診斷，可能因為夫婦其中一方血象篩查陰性而未行進一步基因診斷；307例高風險胎兒中只有259 例進行地貧產前診斷，48例拒絕進行地貧產前診斷。這種結局的形成可能與本地區婚育人群的地貧防控意識較為淡薄有關。如若能提高本地區地貧防控計劃的接受程度和依從性，防控計劃的實施效果仍會得到進一步加強。因此，關于地貧宣教、遺傳咨詢等地貧防控計劃的服務規范實施方案是本地區醫學界和學術界面臨的新課題。

綜上所述，本研究評價了廣東省河源市婦幼保健院地貧防控計劃的實施效果，近年來我市的地貧防治工作顯著有效，對于降低河源市人口出生缺陷率，提高出生人口素質具有重大的意義。