疑似先天梅毒兒梅毒血清學變化情況分析

李 頻 鄭鐵洪 許宗嚴 朱 紅 帥 俊 梁遠飛 邱莉霞

深圳市福田區慢性病防治院，廣東深圳 518048

梅毒是一種由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）引起的性傳播疾病[1]。妊娠梅毒是發生在妊娠期的梅毒，其所生嬰兒出生后梅毒或非梅毒螺旋體血清抗體檢測通常為某一項或雙項均陽性，這類新生兒被稱為疑似先天梅毒兒。由于目前缺少對這些抗體變化轉歸的流行病學研究，且受限于先天梅毒診斷標準的不完善，很多疑似先天梅毒兒被錯誤診斷為先天梅毒并被過度干預或隔離[2]，不僅造成醫療資源浪費，也給新生兒及其父母帶來不必要的身心痛苦。為了探索疑似先天梅毒兒血清梅毒抗體變化規律和結局，為正確診斷先天梅毒提供流行病學依據，本研究對2012 ～2017 年間在我院確診并在孕早期進行干預過的妊娠梅毒，其分娩的疑似先天梅毒兒梅毒血清抗體的變化情況進行觀察總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入和排除標準 2012 ～2017 年在我院建檔的疑似先天梅毒兒，納入和排除標準如下。（1）納入標準。應同時滿足：①患兒母親為妊娠梅毒患者，且孕周≤20 周時進行過規范的驅梅治療；②患兒出生后首次快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）陽性或（和）梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性；③患兒19sIgm 抗體陰性。（2）排除標準。以下標準符合任何一項者，予以排除：①患兒母親未進行過規范的驅梅治療或治療時孕周＞20 周；②出生時確診胎傳梅毒；③未完成全程隨訪的病例。

1.1.2 基本情況 2012 ～2017 年在我院建檔的疑似先天梅毒共有391 例，符合納入標準的共227例，其中男123 例，占54.19%，女104 例，占45.81%；平均出生孕周為（38.70±1.56）周；平均出生體重（3.24±0.48）kg；RPR 和TPPA 同時轉陰的平均月份為（7.19±3.14）個月；患兒母親首診隱性梅毒225 例，占總數99.12%，二期梅毒2 例占0.98%，治療時的平均孕周為（13.78±3.6）周。

1.2 方法

1.2.1 妊娠梅毒診斷和規范治療標準 妊娠期內RPR 和TPPA 血清學檢測均陽性則診斷為妊娠梅毒。結合《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南》[3]和本研究定義妊娠梅毒規范治療標準為：芐星青霉素240 萬單位，分兩臀肌注，每周1 次，共3 次。

1.2.2 疑似先天梅毒和先天梅毒診斷標準[1]（1）先天梅毒診斷標準。滿足以下任意1 項及以上條件：①患兒19sIgm 檢測陽性；②患兒RPR 和TPPA 均陽性，且RPR 滴度≥4 倍母親滴度；③患兒RPR 和TPPA 均陽性，并具有梅毒臨床癥狀；④隨訪過程中患兒TPPA 陽性，同時RPR 滴度和前一次相比升高4 倍以上，或RPR 定性由陰性轉為陽性；⑤患兒TPPA定性檢測，隨訪18 個月后依然陽性。（2）疑似先天梅毒診斷標準：患兒出生后RPR 或（和）TPPA 定性檢測陽性，但不滿足診斷先天梅毒的標準。

1.2.3 檢測和隨訪干預 妊娠梅毒孕婦預產期前1 個月內進行RPR 定性、RPR 滴度和TPPA 定性檢測；新生兒出生1 個月內進行RPR 定性、RPR 滴度、TPPA 定性、19sIgM 定性檢測。根據《妊娠梅毒和先天梅毒防治技術指南》[4]隨訪復查符合疑似先天梅毒診斷標準病例的RPR 和TPPA 情況：從新生兒滿月開始，每隔3 個月復查一次RPR 和TPPA 定性，同時檢測RPR 陽性者滴度，直至兩項均轉為陰性，結束隨訪復查，并記錄轉陰的時間。如果18 個月后TPPA 定性檢測依然陽性，則確診為胎傳梅毒，并結束隨訪。所有的疑似先天梅毒兒，只隨訪復查RPR 和TPPA 情況，不做預防性治療或規范治療。

1.3 統計學處理

采用Epidata3.1 軟件錄入數據， 建立數據庫，采用SPSS19.0 軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗和Fish 精確檢驗。檢驗水準統一為α=0.05。

2 結果

2.1 RPR和TPPA轉陰情況

227例疑似先天梅毒病例中，RPR滴度＜1∶8共 有226 例，RPR 滴 度≥1 ∶8 有1 例（滴 度 為1 ∶8）。疑似先天梅毒兒RPR 陰轉時間≤1 個月累計109 例，陰轉率為48.02%；≤6 個月累計202例，陰轉率為88.99%；≤12 個月累計227 例，陰轉率為100%。TPPA 陰轉時間≤1 個月累計3 例，陰轉率為1.32%；≤6 個月累計142 例，陰轉率為62.56%；≤12 個月累計225 例，陰轉率為99.12%；≤18 個月累計227 例，陰轉率100%。見表1。

2.2 孕婦及新生兒梅毒血清學檢測情況

227 例疑似先天梅毒中，其母親分娩前1 個月內進行了RPR 和TPPA 檢測的有161 例，其中RPR滴度≥1 ∶8 共6 例，其所生疑似先天梅毒兒的RPR 和TPPA 陰轉時間≤6 個月的陰轉率均為16.67%；RPR 滴度＜1 ∶8 共155 例，其所生疑似先天梅毒兒的RPR 和TPPA 陰轉時間≤6 個月的陰轉率分別為89.68%和62.58%。兩組滴度母親所生疑似先天梅毒兒，其RPR 和TPPA 陰轉時間≤6個月的陰轉率差異均有統計學意義（Fish 精確檢驗P 均＜0.05）。見表2。

表1 疑似先天梅毒兒RPR和TPPA抗體陰轉累計情況[n（%）]

表2 母親分娩前1個月不同RPR滴度組陰轉率統計情況[%（n/n）]

3 討論

血清固定是指梅毒患者經過規范的驅梅治療后，經過2 ～ 3 年隨訪期，排除再感染、神經梅毒、心血管梅毒和生物學假陽性等情況，非梅毒螺旋體血清學試驗維持在一定滴度（通常1 ∶8 以下），不能轉陰的現象[5-6]。梅毒血清固定發生率在15%～30%[7-9]，在隱性梅毒中發生率最高可達80.58%[10]。福田區98.87%妊娠梅毒為隱性梅毒[11]，即大部分妊娠梅毒可能為血清固定患者。除了個別病例，大部分血清固定患者一般不具有傳染性，作為傳染源意義不大[12]。

本研究系統回顧了近5 年來，本單位累積的227 例檢測和隨訪資料比較完善的疑似先天梅毒兒的抗體變化情況，經過分析發現：（1）新生兒通過胎盤獲得母體RPR 和TPPA 抗體，在沒有治療的情況下，這種抗體滴度可逐漸下降，并最終轉陰。按照本研究的結果，孕婦如果在20 孕周以內進行規范的青霉素治療，其所生嬰兒幾乎不會發生胎傳梅毒；（2）RPR 和TPPA 轉陰時間具有一定規律：RPR 抗體60%以上可在出生后3 個內轉陰，約90%可以在6 個月內轉陰，12 個月內100%轉陰；TPPA 抗體轉陰時間相對較長，但絕大部分也能在出生后12個月內轉陰，在出生后18 個月內實現100%轉陰，這和國內某些學者研究結果基本一致[13]；（3）RPR和TPPA 能否在6 個月內轉陰，與母親分娩前1 個月的RPR 滴度有關，RPR 滴度≥1 ∶8 者，其RPR和TPPA 轉陰將比RPR ＜1 ∶8 者所耗時間要長。

關于先天梅毒的診斷，國內和國外目前均沒有統一的標準，以往美國CDC 先天梅毒診斷也較為謹慎，除了血清梅毒和非梅毒螺旋體檢測，還需結合嬰兒腦脊液、長骨X 線檢查等。而近年對疑似先天梅毒兒進行血清19sIgm 檢測，將陽性結果作為先天梅毒的確診標準，得到業內的比較一致的認同[14]，因其是大分子抗體，不能透過胎盤屏障，如果新生被檢測出這種抗體，通常被認為是感染了螺旋體后，自身免疫反應產生的結果。然而由于各種條件的限制，這種抗體檢測在國內很多機構并未開展，大部分醫療機構醫生對于先天梅毒的診斷主要根據母親的梅毒病史，同時結合新生兒梅毒血清RPR 和TPPA 抗體檢測結果陽性，便做出了先天梅毒的診斷[15-16]，并進行過度隔離和干預，根據本研究結果，我們認為這種干預措施有待商榷。

本研究揭示了疑似先天梅毒兒血清抗體變化規律，并回答其最終結局，能有效避免大部分疑似先天梅毒兒被誤診為先天梅毒的可能，避免不必要醫料資源浪費，也能大幅減輕家長的心理負擔和誤治及過度治療帶給新生兒的身體痛苦。由于受樣本量限制，本研究的結果可能存在一定的偏倚，是本研究的缺陷，建議相關學者可做進一步探索，為先天梅毒的預防與控制，提供更多的流行病學資料。