胸腔內注射尿激酶治療結核性胸膜炎臨床效果及作用機制初探

陳炎城

廣東省梅州市人民醫院呼吸內一科，廣東梅州 514000

結核性胸膜炎是常見的肺外結核之一，隨社會發展人口流動增多，其發病率也呈一種上升趨勢。相關調查顯示，結合性胸膜炎占結核病患者綜述的2.5%[1]。結核性胸膜炎由于胸水的存在，壓迫肺組織，嚴重影響患者的呼吸。結核性胸膜炎治療與肺結核治療方式不同，若按照常規肺結核治療方式，其效果不佳，且導致患者胸膜粘連、變厚，最終影響患者的肺功能。因此，結核性胸膜炎還需要對患者進行胸腔內治療。尿激酶是一種非特異性外源性纖維蛋白溶解激活劑，可發揮溶解纖維蛋白的作用。胸腔內注射尿激酶可有效減少患者胸膜粘連、增厚等情況的發生。但學者們對這一觀點持不同意見。因此，本研究對本院收治的76 例結核性胸膜炎患者進行對比研究，以探討其療效以及機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017 年4 ～12 月我院收住的60 例結核性胸膜炎患者為研究對象，按照隨機數字表法將所選對象分為對照組和觀察組，各30 例；其中對照組男16 例，女14 例，平均年齡（35.5±13.2）歲，觀察組男15 例，女15 例，平均年齡（36.4±12.7）歲，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 結核性胸膜炎診斷標準[2]

（1）胸部CT、B 超表現且有明顯臨床表現；（2）抗結核治療有效；（3）胸水ADA ＞45U/L，胸水ADA/血 清ADA ＞1.4；（4）PPD 實 驗 強 陽 性；（5）血清或胸水抗結核抗體陽性，胸水PCR-TB 陽性；（6）胸膜組織或胸水找抗結核桿菌陽性、結核培養陽性；（7）胸膜組織病檢提示結核樣病變。（1）～（5）滿足任意三項或（6）、（7）滿足任意一項即可確診為結核性胸膜炎。

1.3 排除及納入標準

納入標準：（1）診斷符合上述診斷標準；（2）B超提示胸腔積液＞5cm，無心包積液、胸膜粘連、肥厚或包裹性胸腔積液；（3）年齡18 ～65 歲；（4）患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并精神、神經類疾病，認知、意識功能障礙者；（2）合并肝心肺腦腎等重要器官病變者；（3）對本研究依從性差者。

1.4 治療方法

所有患者均按照國際給予的標準抗結核治療方案進行6 個月的抗結核治療，即2HRZE/4HR，HRZE 分別表示為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。兩組患者均根據患者實際病情調整抗結核療程，并根據患者藥物不良反應情況調整實際抗結核方案。然后在B 超引導下對患者進行胸腔內中心靜脈導管置管術并留置引流管，然后開始放胸水，首次不超過600mL，避免胸內壓力改變而引起患者的不適，然后觀察組患者通過導管像胸腔內注入20mL 溶解了10 萬IU 的尿激酶（廣東天普生化醫藥股份有限公司，H20113006）；而對照組患者以20mL 生理鹽水注入胸腔內。注射完畢后以肝素帽封管，然后囑患者反復變換體位使尿激酶充分與胸膜接觸。然后每隔24h 抽液一次，每次不超過1000mL。當復查坐位B 超提示胸腔內積液少于0.5cm 時為胸水完全引流，以達到拔管標準，此時可予以拔管處理。

1.5 觀察指標及評定標準

（1）比較兩組患者胸水完全引流時間、引流胸水量以及拔管后胸膜厚度。（2）對比兩組胸膜粘連情況以及病情好轉情況；（3）肺功能指標：采用肺功能檢測儀于治療前后對患者進行吹氣檢測，記錄1s 內用力呼吸容積（FEV1），用力肺活量（FVC），用力呼吸容積占預計值的百分比（FEV1%）并進行比對；對比兩組患者治療前后肺功能相關指標。

1.6 統計學方法

采用SPSS18.0 統計軟件包處理。計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胸水引流時間、引流量以及胸膜厚度比較

觀察組患者胸水引流量、引流時間要明顯優于對照組，觀察組拔管后胸膜厚度明顯比對照組薄，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胸水引流時間、引流量以及胸膜厚度比較（

表1 兩組患者胸水引流時間、引流量以及胸膜厚度比較（

2.2 兩組胸膜粘連發生情況以及病情好轉率比較

觀察組患者胸膜粘連發生率明顯低于對照組，病情好轉率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸膜粘連發生情況以及病情好轉率比較

2.3 兩組治療前后肺功能變化情況比較

治療前兩組肺功能等相關指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組肺功能等相關指標均明顯改善，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肺功能變化情況比較

表3 兩組治療前后肺功能變化情況比較

3 討論

正常狀態下人體胸膜腔內可含有微量積液以保證人體正常呼吸時胸腔內的平衡，避免造成胸膜損傷。結核性胸膜炎是結核桿菌侵入胸膜腔以及其代謝或自溶產物刺激胸膜而引起的胸膜炎癥[3]。而結核性胸膜炎可引起機體胸膜內血管滲透壓身高，使機體蛋白因滲透壓改變而進入胸膜腔，導致胸腔內積液，壓迫肺組織，從而導致肺通氣減少，降低患者的肺功能，使患者呼吸困難，影響患者的生活質量。而以往治療僅僅是為患者將胸腔內積液放出然后進行抗結核治療，這樣的治療方式極易造成患者胸膜粘連，最后留下胸膜增厚的情況，相關數據表明，這樣的治療方式下，胸膜增厚的發生率高達30%[4-5]。此外，還有學者認為，手術治療是較為可靠的治療方式，這又增加了為患者的心理負擔以及心理壓力。因此，避免患者治療后留下胸膜增厚這樣的情況是治療的重點也是難題之一，也是提高治療效果的關鍵[6-7]。

尿激酶是一種非特異性外源性纖維蛋白溶解激活劑，可發揮溶解纖維蛋白的作用。是一代溶栓劑，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，可將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，纖溶酶降解纖維蛋白凝塊，裂解纖維分隔，從而降低胸膜腔積液的粘稠性，保證胸膜腔積液引流通暢，纖維素不易沉積，預防胸膜增厚粘連和間隔形成。而結核性胸膜炎患者其胸水含有大量蛋白，蛋白在胸腔內的沉積可進一步造成患者胸膜粘連情況的發生[8-9]。因此學者認為可通過尿激酶進行胸腔內注射防止這種情況的發生[10-11]。本研究對結核性胸膜炎患者進行胸腔內尿激酶注射，研究結果發現，注射尿激酶的患者其胸水引流時間要明顯短于對照組，胸水引流量要明顯大于對照組，且胸水引流完全后觀察組患者的胸膜厚度也明顯比對照組患者薄，這表明尿激酶可有效的阻止胸膜粘連、增厚，其原因可能與尿激酶可有效溶解胸水內纖維蛋白有關[12-13]。引流后觀察組患者的肺功能明顯要優于對照組。此外，有相關研究表明，對結核性胸膜炎患者進行尿激酶胸腔內注射可有效的減少患者的并發癥的發生[14-15]，因此，觀察組患者的胸膜粘連情況要明顯低于對照組。同時，由于觀察組使用尿激酶進行胸腔內注射，其引流量大于對照組，患者胸水引流量大，進一步減輕了胸水對肺組織的壓迫效果，從而使肺不張好轉，患者肺功能恢復更好，故而觀察組患者的臨床好轉率要明顯高于對照組。

綜上所述，對結核性胸膜炎患者，進行胸腔內尿激酶注射，有利于胸水的快速吸收，對胸膜增厚、胸膜粘連等情況的發生可起到明顯的降低作用，還有利于患者肺功能的改善，促進治療效果。