輸尿管鏡碎石術后遲發腎包膜下血腫診療分析

劉克龍 陳海峰 劉家駒 何健鴻

南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院泌尿外科，廣東佛山 528313

輸尿管鏡碎石術是處理泌尿系結石最常用的一種內鏡技術，廣泛應用于輸尿管中下段結石的治療，甚至在輸尿管上段結石和腎盂結石的治療上也有一定的效果。輸尿管鏡通過人體自然通道，具有微創、治療效果好、手術操作簡單、醫生學習曲線短以及手術并發癥少等優點，但是該手術也會出現一些嚴重的并發癥，如輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、出血、膿毒敗血癥等[1]。腎包膜下血腫是腎結石體外沖擊波碎石術后比較常見的并發癥，輸尿管鏡碎石術后出現急性大出血、腎包膜下血腫也有報道[2-5]。這種出血或血腫一般在術中或術后短期內出現，輸尿管鏡術后復查雙腎超聲和腹部平片未見異常，出院后1 周以上出現腎包膜下血腫的這種遲發腎包膜下血腫還沒有見報道，我院輸尿管鏡術后出現遲發腎包膜下血腫有3 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年1 月～2018 年10 月 我 院 因 輸 尿 管結石行輸尿管鏡碎石術621 例，其中處理輸尿管結石梗阻并感染患者62 例中有3 例患者出院后出現遲發腎包膜下血腫。患者1，男，49 歲，因“右側腰腹部疼痛伴畏寒發熱1 天”入院。有高血壓病史多年，2 年前患腦出血，治療后無后遺癥，一直規則服用降壓藥，血壓控制好，無血液病史，無糖尿病史，未服用阿司匹林類藥物。查體：體溫：39.7 ℃，血 壓138/82mmHg，心 率102 次/min，呼吸20 次/min。右腎區輕度叩擊痛。B 超、泌尿系CT 檢查提示雙腎結石（左側16mm×7mm，右側18mm×11mm），右側輸尿管上段結石并右腎積液，結石大小18mm×16mm，右腎集合系統分離20mm。血常規：WBC11.3×109/L，中性粒細胞0.762，血紅蛋白177g/L，血小板230×109/L；尿常規：WBC4+，RBC4+；降鈣素原（PCT）0.71ng/mL；活化部分凝血酶時間（ATPP）38.4s，纖維蛋白原（Fbg）5.97g/L；腎功能檢查：肌酐（Cr）240μmol/L，尿素氮（BUN）7.31mmol/L；中段尿培養未見細菌生長。患者2，女，41 歲，因“左側腰腹部疼痛伴畏寒發熱1 天”入院。患者無高血壓病和糖尿病史，無血液疾病史。查體：體溫：39.0℃，血壓102/66mmHg，心率94 次/min，呼吸20 次/min，左腎區叩擊痛明顯。B 超、CT 提示左側輸尿管下段結石（11mm×6mm），左腎集合系統分離12mm。血常規：WBC15×109/L，中性粒細胞百分比85.4%，血紅蛋白128g/L，血小板181×109/L；尿常規：WBC3+，RBC2+；降鈣素原（PCT）0.21ng/mL；術前中段尿培養未見細菌生長。患者3，女37 歲。因“右側腰部疼痛伴畏寒發熱3 天”入院。有糖尿病史，一直服藥治療，血糖控制不佳，無高血壓。查體：體溫：38.6℃，血壓112/82mm Hg，心率112 次/min，呼吸20 次/min，右腎區叩擊痛明顯。B 超、CT 提示右側輸尿管下段結石8mm×9mm，右腎結石10mm×12mm，右腎集合系統分離10mm。血常規：WBC24.4×109/L，中性粒細胞百分比86.1%，血紅蛋白138g/L，血小板81×109/L；尿常規：WBC3+，RBC1+；空腹血糖14.34mmol/L，降鈣素原（PCT）18.19ng/mL；術前中段尿培養未見細菌生長。

1.2 方法

采用德國WOLF 輸尿管硬鏡，國產“好克”牌灌注泵和北京惠富康超聲氣壓彈道碎石機，國產F3輸尿管導管、斑馬導絲和F5 輸尿管支架（雙J 管）。連續硬膜外麻醉，截石位，F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，如果輸尿管狹窄輸尿管鏡進入困難，則換用F6.0/7.5輸尿管細鏡，設置灌注泵壓力16 ～20kPa，灌注最大流量140mL/min，生理鹽水間斷灌注，在保持視野清晰的前提下，隨時調節輸尿管鏡進水開關讓進水量最少，始終保持低壓狀態。輸尿管鏡經過尿道進入膀胱，觀察膀胱黏膜情況和雙側輸尿管開口情況，了解輸尿管開口是否有血性或膿性尿液噴出，在輸尿管導管或斑馬導絲引導下輸尿管鏡經輸尿管口進入患側輸尿管內，緩慢向腎盂方向進鏡，看到結石后，導入氣壓彈道碎石桿，設定頻率為10，啟動氣壓彈道碎石將結石擊碎至2mm 大小。繼續上鏡至腎盂，打開輸尿管鏡出水開關引流腎盂積液并取腎盂積液送細菌培養，留置F5 雙J管，退出輸尿管鏡至膀胱，觀察輸尿管口無活動性出血，留置F18 氣囊導尿管，結束手術。術后根據藥敏情況使用敏感的抗生素，出院前復查雙腎超聲和臥位腹部平片，了解雙腎大小、結石和雙J 管情況。

2 結果

2.1 患者1結果

手術時間11min，術中見右側輸尿管上段為感染性結石，質地較軟，以氣壓彈道碎石將結石擊碎部分，部分返流至腎盂，腎盂積膿，術中靜脈注射地塞米松10mg，膿液細菌培養可見奇異變形桿菌生長，對亞胺培南敏感，使用亞胺培南抗感染。術后第2 天體溫正常，腰腹部疼痛緩解，術后第4 天復查血常規、血生化、腎功能基本正常，但是PCT 增高29.45ng/mL，復查雙腎超聲和腹部平片未見異常后出院。手術后3 周無明顯誘因下突發右側腰部劇痛伴畏寒發熱而再次入院。查體：體溫：39.0℃，血壓102/72mm Hg，心率90 次/min，呼吸20 次/min。右腎區叩擊痛明顯。CT 檢查提示（見圖1）：右腎包膜下血腫，右側輸尿管上段結石并右腎積液，雙腎多發性結石，右側輸尿管支架留置。血常規：WBC11.0×109/L，中性粒細胞0.643，血紅蛋白125g/L，血小板382×109/L；尿常規：WBC4+，RBC+；凝血功能：正常；降鈣素原（PCT）＜0.01ng/mL；中段尿培養未見細菌生長。1%利多卡因局部麻醉，B 超實時定位下行右腎包膜下血腫經皮穿刺置管術（見圖2），引出暗紅色血性液體300mL，腎周留置F16 引流管，術后腰部脹痛即刻減輕。腎周液體細菌培養可見奇異變形桿菌生長，根據藥物敏感試驗結果應用抗生素后無腰腹部疼痛和畏寒發熱，痊愈出院。出院后2 個月在軟鏡下處理右腎、右側輸尿管感染性結石。

圖1 患者1：右腎包膜下血腫

圖2 患者1：經皮腎包膜下血腫穿刺置管引流術

2.2 患者2結果

手術時間25min，氣壓彈道碎石將結石擊碎并將碎石取出，見輸尿管內有乳白色液體流出，取少量做細菌培養，沒有繼續入鏡至腎盂。術中腎盂積液培養可見肺炎克雷伯菌生長，使用敏感抗生素抗感染后無腰腹部疼痛，體溫正常，術后第5 天復查WBC、PCT 正常，復查雙腎超聲和腹部平片未見異常后患者出院。出院后2 周，患者無明顯誘因下出現左側腰部疼痛伴全程肉眼血尿而再次入院。查體：體溫：38.3℃，血壓116/80mm Hg，心率100 次/min，呼吸20 次/min，左腎區叩擊痛明顯。CT 檢查提示左腎包膜下血腫（圖3）。血常規：WBC5.9×109/L，中性粒細胞百分比64.6%，血紅蛋白94g/L，血小板301×109/L；尿常規：WBC1+,RBC1+；降鈣素原（PCT）0.1ng/mL；中段尿培養見肺炎克雷伯菌生長。1%利多卡因局部麻醉，B 超定位下行左腎包膜下血腫經皮穿刺置管引流術，抽出暗紅色血性液體（見圖4）約350mL 后左腰部疼痛立即緩解，留置F16 左腎周引流管。積血細菌培養可見肺炎克雷伯菌生長，使用敏感抗生素抗感染處理，1 周后痊愈出院。

2.3 患者3結果

圖3 患者2：左腎包膜下血腫

圖4 患者2：經皮腎包膜下血腫穿刺抽出暗紅色血性液體

手術時間15min，氣壓彈道碎石將結石擊碎并將碎石取出，見輸尿管內有渾濁尿液流出，取少量作細菌培養，沒有繼續入鏡至腎盂，留置雙J 管結束手術。術中腎盂積液培養可見大腸埃希菌生長，術后使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染處理后無腰腹部疼痛，體溫正常，術后第5 天復查WBC、PCT正常，復查雙腎超聲和腹部平片未見異常后患者出院。出院后16d，患者無明顯誘因下出現右腰腹部脹痛難忍而再次入院。查體：體溫：37.3℃，血壓126/70mmHg，心率103 次/min，呼吸20 次/min，右腎區叩擊痛明顯。CT 檢查提示右腎包膜下血腫（見圖5），增強CT 血腫壁強化（見圖6）；空腹葡萄糖10.13mmol/L；降鈣素原檢測0.01ng/mL；血常規五分類：白細胞6.5×109/L，血紅蛋白104g/L，血小板468×109/L，中性粒細胞百分比73.1%。尿常規：正常；中段尿培養未見細菌生長。在1%利多卡因局麻下，B 超定位行右腎包膜下血腫經皮穿刺置管引流術，抽出暗紅色血性液體約250mL 后右腰部疼痛減輕，留置F16 左腎周引流管。積血細菌培養可見大腸埃希菌生長，抗感染處理，1 周后無液體引出拔除腎周引流管，無腰腹部疼痛，無尿頻、尿急、尿痛和肉眼血尿，無畏寒發熱，痊愈出院。

3 討論

圖5 患者3：右腎包膜下血腫

圖6 患者3：右腎包膜下血腫CT 增強

輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石最常使用的微創方法，目前已經在大部分醫院普及，輸尿管鏡碎石術是經過人體的自然通道，沒有切口，患者痛苦小、療效確切、恢復快、住院時間短，達到了“鏡到病除”的效果。輸尿管鏡碎石術雖然是一種微創手術，處理輸尿管結石是有效的、安全的，但是仍然有一些并發癥，常見的并發癥有：出血、輸尿管損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、感染等[6]。腎破裂、腎包膜下血腫多發生在腎結石體外沖擊波碎石術后，而輸尿管鏡碎石術后出現腎包膜下血腫比較少見，王洛夫等[7]報告518 例輸尿管鏡碎石術后發生腎包膜下血腫的患者3 例，發生率為0.6%，一般發生在術中或術后1 周以內。本文報告的3 例均是在輸尿管鏡術后病情穩定，復查雙腎超聲和腹部平片提示雙腎大小無變化，輸尿管支架位置正常，出院后1 周以上，在無明顯外界因素的情況下出現的遲發腎包膜下血腫。

腎包膜下血腫是因為腎或腎包膜下的小血管破裂出血，血液集聚在腎包膜下而形成血腫，血腫位于腎包膜與腎之間，大部分位于腎的背側。王洛夫等[7]認為輸尿管鏡碎石術發生腎包膜下血腫的危險因素有：高齡、高血壓、糖尿病、出血傾向、感染，而輸尿管鏡碎石手術操作過程中腎盂壓力變化是發生腎包膜下血腫的誘發因素。高血壓可以引起全身微小動脈硬化，糖尿病可以引起全身血管病變，導致動脈粥樣硬化，引起血管壁抗張能力降低，腎盂壓力的變化容易使腎或腎包膜下腎內微小血管破裂，血滲出到腎包膜下而就形成腎包膜下血腫。在腎包膜下血腫的發生中Bai 等[8]認為結石大小、腎積水程度、手術時間、術中灌注壓力是具有統計學意義的的影響因素，術前尿細菌培養結果、結石大小、手術時間、術前降鈣素原及細菌內毒素水平是輸尿管鏡術后發生感染的危險因素[9]。我們報告的3 例患者共同的特點就是輸尿管結石合并梗阻和感染，患者1 還合并有高血壓病，患者3合并有糖尿病，為了解除梗阻，在感染沒有完全控制的情況下行輸尿管鏡碎石術，術后雖然使用有效抗生素抗感染，但是使用抗生素的時間不夠長，感染沒有能夠有效控制。陶陸陽等[10]對一例輸尿管鏡鈥激光碎石術后腎破裂死亡患者的尸檢中發現，患者腎周出血及廣泛淋巴細胞浸潤，被膜下腎實質可見破潰出血并可見大量炎性細胞浸潤，腎間質水腫，有些地方已經形成膿腎。輸尿管結石并梗阻感染是術后發生腎包膜下血腫的主要原因，當輸尿管結石引起輸尿管梗阻時，病原菌滋生容易引起急性腎盂腎炎，隨著腎盂內壓力的逐漸升高，腎盂內有感染性的尿液、細菌和細菌的毒素和炎癥相關介質可以通過腎盂與腎小管、腎竇的返流、腎盂淋巴系統和靜脈系統的返流引起腎實質的炎癥，進一步發展可以引起腎周圍的炎癥，炎癥可以波及到腎臟、腎皮質、腎包膜以及腎包膜下豐富的毛細血管，炎癥使得腎包膜下血管脆性增加，抗張力能力降低，血管滲透性增加，當腎盂內壓力變化達到一定值時，腎包膜下血管破裂出血引起腎包膜下血腫。另一個因素就是手術中腎盂壓力的變化，夏術階等[11-13]的研究表明輸尿管鏡碎石術中腎盂壓力變化與灌注泵壓力大小和結石部位有關，治療輸尿管上段結石時腎盂壓力比輸尿管下段結石高。一般情況下，在輸尿管鏡術中，輸尿管鏡體與輸尿管管壁之間有一個潛在的腔隙可供腎盂內液體流出，起到降低腎盂內壓力的作用，當經過輸尿管鏡灌注入腎盂的液體比流出的液體多時，腎盂內壓力就會升高，隨著輸尿管鏡的推進，進入腎盂內的灌注液越來越多，腎盂、輸尿管的有效空間會逐漸縮小，腎盂內壓力也就會越來越高。對于輸尿管管腔相對狹窄或者輸尿管扭曲畸形難以入鏡的患者，輸尿管鏡體與輸尿管管壁之間的潛在腔隙基本消失，腎盂、輸尿管相當于一個封閉的空間，就像打氣泵，即使灌注泵停止灌注液體，隨著輸尿管鏡的推入，封閉的空間也會越來越小，腎盂內壓力會逐漸升高[14]。所以我們認為在輸尿管鏡手術中盡量使用細的輸尿管鏡，在保證視野清晰的前提下盡量減少灌注液的壓力和灌注量，要經常打開輸尿管鏡側口放出腎盂內的液體或與外界相通以便降低腎盂內的壓力，對于較大的結石在碎石過程中經常拔出輸尿管鏡引流出腎盂積液和被擊碎的碎石，保持輸尿管引流通暢，降低腎盂內壓力。盡量縮短手術時間，術后根據細菌培養結果使用有效的抗生素控制感染，使用抗生素時間足夠長，讓感染真正控制。

結石、梗阻、感染是泌尿系結石相輔相成的三大主要因素，輸尿管結石并梗阻可以引起腎絞痛、腎積水，在機體抵抗力下降的情況下可以引起泌尿系感染，輕者出現畏寒發熱，嚴重者出現全身炎性反應綜合征（SIRS），甚至發生尿源性膿毒血癥，引起休克、DIC，危機患者的生命。在輸尿管梗阻合并感染的情況下，當感染不是很嚴重的情況下可以行輸尿管鏡下碎石術，但是術中要注意始終保持低壓灌注，術中靜脈使用地塞米松和呋塞米，盡量縮短手術時間，如結石較大，估計碎石時間比較久，可以擊碎部分結石打通輸尿管通道后留置輸尿管支架結束手術，術后使用有效的抗生素。在輸尿管梗阻合并嚴重感染的情況下最好先在膀胱鏡下置入輸尿管支架或經皮腎穿刺造瘺置管引流，充分控制感染后再行腔內碎石術。我院2015年1 月～2018 年10 月行輸尿管鏡碎石手術621例次，其中急診處理輸尿管結石梗阻并感染患者62 例，手術順利，大部分術后無并發癥，其中有3例出現遲發腎包膜下血腫，我們對這3 例患者術前的感染程度評估不足，如先在膀胱鏡下置入輸尿管支架或經皮腎穿刺造瘺置管引流，充分控制感染后再行腔內碎石術應該可以避免腎包膜下血腫的發生。

我們報告的3 例遲發性腎包膜下血腫是在患者病情穩定，出院前復查超聲和腹部平片未見異常，出院后在無明顯誘因，如劇烈活動、感染加劇、血壓、血糖波動等等情況下出現。患者1 有高血壓病史，輸尿管鏡碎石術使用有效抗生素亞胺培南抗感染4d 后腰腹部疼痛緩解，無畏寒發熱，血白細胞計數已經正常，但是血PCT 升高達29.45ng/mL，說明感染未有效控制。患者2、患者3 術后病情穩定，復查血WBC、PCT 正常，出院后出現左側腰腹部疼痛，并且逐漸加劇。我們認為發生遲發性腎包膜下血腫的主要原因與感染或感染未完全控制有關，也可能與術中輸尿管支架留置引起尿液返流，使得感染難以控制或感染加劇有關。輸尿管梗阻并感染引起血管脆性增加，血管抗張力下降，血管脆性的修復需要一段時間，感染控制不佳可以延遲血管修復，使得血管脆性增加，抗張力強度降低的包膜下血管沒有得到及時修復，當腎周感染持續存在或因為某些因素使得感染加劇，腎包膜下血管脆性繼續增加到一定程度時發生包膜下血管破裂，于是就出現遲發性包膜下血腫。也不能排除術中或術后就已經發生了腎包膜下血腫，只是血腫比較小，臨床癥狀輕，或被術前比較重的臨床表現掩蓋，所以忽視了腎包膜下血腫，沒有進一步行CT 檢查明確。桂志明等[15]輸尿管鏡術后常規行影像學檢查，報告術后腎包膜下血腫其發病率約為2.4%，比以往報道的發生率0.1%～0.8% 為高，認為術后低的發生率可能部分無癥狀的腎包膜下血腫被忽視了。

腎包膜下血腫的臨床表現與血腫大小、血腫形成的速度以及是否存在感染有關，輕者可無癥狀，嚴重者以腰腹部疼痛為主要表現，腎區叩擊痛明顯，可觸及腹部包塊，合并有感染者會出現畏寒發熱，尿源性感染的表現。而本文報告的3 例遲發腎包膜下血腫是感染未得到有效控制引起，所以都有畏寒發熱，因為血腫形成過程比較緩慢，血腫一般比較小，出血量一般不多，表現為腰腹部疼痛，一般不會出現休克。遲發性腎包膜下血腫的診斷主要依靠影像學檢查，超聲檢查基本上可以確診，可以進一步行CT 檢查和CT 增強掃描。

腎包膜下血腫的治療以保守治療為主，血腫的形成主要以包膜下微小血管的破裂引起的出血，并非腎實質破裂有較大血管破裂出血，血液緩慢滲出局限在包膜下，由于包膜的限制，在血腫壓力逐漸增加的情況下壓迫血管，出血逐漸減少。而遲發腎包膜下血腫一般合并有感染，所以充分的血腫引流是治療的關鍵，我們采用B 超引導經皮血腫穿刺置管引流術治療遲發性腎包膜下血腫，效果顯著，可以立即降低血腫內壓力，對減輕腰腹部疼痛和控制感染很有效果。

輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石最常用、最有效的微創方法，輸尿管鏡術后包膜下血腫是比較少見的并發癥，遲發腎包膜下血腫更加少見，大部分臨床表現比較輕微，但是也要引起我們泌尿外科醫生的注意，否則也會引起嚴重的后果。針對其發生的危險因素，術前要充分進行風險評估，控制基礎疾病、控制感染、控制手術時間、控制腎盂壓力，使用細輸尿管鏡可以有效降低腎包膜下血腫的發生。經皮血腫穿刺置管引流術是治療遲發性腎包膜下血腫最有效的方法。