切診概述※

王常海1朱曉曉2* 司 帆1 任慧霞1

［1 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（仲景學(xué)院），河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450008］

切是接觸、靠近、按壓之意。切診是醫(yī)生用手對(duì)就診者的某些部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，從而了解健康狀態(tài)、診察病情的方法。切診作為中醫(yī)四診之一，在獲取健康與疾病相關(guān)信息方面，有著十分重要的作用，古人有“切而知之謂之巧”之說(shuō)。切診主要包括脈診和按診兩個(gè)部分。

1 切診的起源和發(fā)展

切診是中醫(yī)最古老的診察方法之一。切診的起源與發(fā)展，與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)密切相關(guān)。《靈樞·刺節(jié)真邪》［1］149曰：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。”《靈樞·經(jīng)水》［1］44曰：“審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之。”通過(guò)循經(jīng)切按、查察異常，可以了解健康狀態(tài)、診察病情。由于經(jīng)絡(luò)“內(nèi)聯(lián)于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，為氣血運(yùn)行之通道，氣血隨經(jīng)脈循行遍布周身，外充皮膚，內(nèi)濡臟腑，無(wú)處不在，故切按局部，可知全身臟腑之虛實(shí)、氣血之盛衰，在外可審而驗(yàn)之，在內(nèi)可捫而得之。因此，除了循經(jīng)切按，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還記載了尺膚按診、手足按診等方法。《素問(wèn)·脈要精微論》有尺膚候全身臟腑組織的論述，《靈樞·論疾診尺》［1］144又曰：“審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣。”《素問(wèn)·厥論》有診手足以候病形。因此，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，切診中之按診的內(nèi)容和方法非常豐富。張仲景在臨證時(shí)很重視按診，尤其重視探究腹證，使腹診的證和治合為一體，形成診療體系。如《傷寒論》曰：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”又如《傷寒論》［3］曰：“心下痞，按之濡，其脈上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”后世醫(yī)家對(duì)按診也有諸多論述，《類(lèi)經(jīng)》［4］曰：“臟腑在內(nèi)，經(jīng)絡(luò)在外，臟腑為里，經(jīng)絡(luò)為表……故可按之以察周身之病。”李杲［5］通過(guò)觸手心手背來(lái)辨外感和內(nèi)傷。俞根初［6］設(shè)立按胸腹專(zhuān)篇，詳盡記載了內(nèi)癰、肝癰、蟲(chóng)病及虛里等按診方法。按診經(jīng)過(guò)不斷充實(shí)和發(fā)展，成為獨(dú)具特色而又簡(jiǎn)便易行的診病方法，在臨床上具有重要的實(shí)用價(jià)值，成為切診的組成部分之一。

在循經(jīng)切按以診病的過(guò)程中，人們發(fā)現(xiàn)了經(jīng)脈循行處淺表動(dòng)脈的異常搏動(dòng)，可以來(lái)候氣血之虛實(shí)、臟腑之盛衰、全身之病情。《靈樞·經(jīng)脈》有“十二經(jīng)診法”，各取手足三陰三陽(yáng)十二經(jīng)脈中一處部位較為表淺、易于觀察的動(dòng)脈，以候經(jīng)脈之氣。《素問(wèn)·三部九候論》則診察上、中、下三部有關(guān)的動(dòng)脈，以判斷病情，使得脈診逐漸從循經(jīng)診病中脫離出來(lái)。因此，脈診和按診實(shí)為同出一源。《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“夫脈者血之府也。”《素問(wèn)·五藏別論》［2］23曰：“氣口何以獨(dú)為五藏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣；氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見(jiàn)于氣口。”“獨(dú)取寸口”經(jīng)《難經(jīng)》首倡、《脈診》確立，成為后世主要的診脈部位。歷代醫(yī)家不斷完善脈診理論，并在臨床上廣泛應(yīng)用，使脈診逐漸趨于成熟，成為切診的主要內(nèi)容。

2 切診的原理和意義

中醫(yī)認(rèn)為，病變有淺深之別，有發(fā)于局部與全身之分。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，全身的病變可反映于相應(yīng)的局部，局部的病變也可影響至全身，故切按局部的異常變化，既可診斷局部相應(yīng)具體疾病，也有助于了解整體的病變。

2.1 五臟六腑、四肢九竅通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬而形成一個(gè)有機(jī)整體 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)包括十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋和十二皮部。十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，“內(nèi)屬于臟腑，外藏于肢節(jié)”，將人體內(nèi)外連接成一個(gè)有機(jī)的整體。十二經(jīng)別是十二經(jīng)脈在胸、腹及頭部的內(nèi)行支脈，十五絡(luò)脈是十二經(jīng)脈在四肢部及軀干前、后、側(cè)三部的外行支脈，奇經(jīng)八脈是具有特殊分布和作用的經(jīng)脈。此外，經(jīng)脈的外部筋肉受經(jīng)絡(luò)支配分為十二經(jīng)筋，皮部按經(jīng)絡(luò)分布分為十二皮部。

經(jīng)絡(luò)的生理功能主要表現(xiàn)在溝通表里上下，聯(lián)系臟腑器官；通行氣血，濡養(yǎng)臟腑組織；感應(yīng)傳導(dǎo)；調(diào)節(jié)臟腑器官的機(jī)能活動(dòng)。

當(dāng)人體患病時(shí)，經(jīng)絡(luò)又是病邪傳遞的途徑，外邪侵入人體，首先導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)之氣失調(diào)，進(jìn)而內(nèi)傳臟腑；反之，如果臟腑發(fā)生病變時(shí)，同樣也可循經(jīng)絡(luò)反映于體表，在體表經(jīng)絡(luò)循行的部位，出現(xiàn)各種異常反應(yīng)，如麻木、疼痛，對(duì)冷熱等刺激的敏感度異常，腫塊、結(jié)節(jié)或皮膚色澤改變等。《素問(wèn)·刺腰痛論》［2］81曰“循之累累然”、《素問(wèn)·骨空論》［2］112曰“堅(jiān)痛如筋者”，均是通過(guò)切診發(fā)現(xiàn)局部結(jié)節(jié)之病變。《靈樞·邪客》［1］138曰：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣留于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘。……住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也。”腧穴是臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣血聚匯、轉(zhuǎn)輸?shù)牟课唬囟ㄑㄅc臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系更為密切。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。”《靈樞·背俞》［1］107曰：“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其俞也。”如肺經(jīng)的原穴太淵和其背俞穴肺俞出現(xiàn)壓痛等反應(yīng)，提示肺經(jīng)有病；肝經(jīng)原穴太沖和其背俞穴肝俞出現(xiàn)不適，可知病邪在肝；按壓腎經(jīng)原穴太溪和背俞穴腎俞，指下有虛浮空軟之感，表明腎經(jīng)虛弱。《靈樞·經(jīng)脈》論述了十二經(jīng)脈病變時(shí)體表反應(yīng)和全身狀況，如“大腸手陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病齒痛，頸腫。……肩前臑痛，大指次指痛不用。氣有余則當(dāng)脈所過(guò)者熱腫；虛則寒栗不復(fù)。”［1］32等。這樣，通過(guò)切按查察體表部位之異常反應(yīng)，便可辨別病變所在的經(jīng)絡(luò)、臟腑及病性之寒熱虛實(shí)。

2.2 體表局部的臟腑分候 見(jiàn)微知著是中醫(yī)診斷的基本原理之一，中醫(yī)認(rèn)為，局部的變化常可反應(yīng)整體的狀況。以尺膚部為例，診尺膚可候全身臟腑組織的病變情況。《素問(wèn)·脈要精微論》［2］32曰：“尺內(nèi)兩旁則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中。……上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。”見(jiàn)圖1。

圖1 尺膚分候臟腑組織圖

其他如耳、手掌、魚(yú)際等部也可分候臟腑，故有耳診、手診、魚(yú)際診等診法，說(shuō)明內(nèi)臟病變?cè)隗w表變化方面有一定的規(guī)律。

2.3 氣血津液隨經(jīng)絡(luò)循行輸布于周身 《靈樞·本藏》［1］96曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”《靈樞·衛(wèi)氣行》［1］153曰：“衛(wèi)氣之在于身也，上下往來(lái)不以期。”《素問(wèn)·逆調(diào)論》［2］68指出：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也。”寒凝血脈或陽(yáng)氣不足，則肌膚涼而喜溫；熱邪竄絡(luò)或陰虛內(nèi)熱，則肌膚溫?zé)嵯矝觥庋蛞撼渥悖瑒t肌膚滑潤(rùn)；若氣血不足或津液虧虛，則肌膚枯澀；瘀血內(nèi)阻、新血不生，則肌膚甲錯(cuò)。氣血津液凝聚不散，還可形成積、聚、痰核等腫塊。此外，診虛里還可候宗氣之強(qiáng)弱、疾病之虛實(shí)、預(yù)后之吉兇。

眾所周知，切診中脈診是中醫(yī)最重要的診察手段之一，脈為血府，貫通周身，五臟六腑的氣血都要通過(guò)血脈周流全身，當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外因素刺激時(shí)，必然會(huì)影響到氣血的周流，隨之脈搏發(fā)生相應(yīng)的變化，醫(yī)生可以通過(guò)了解脈位的深淺，脈搏的快慢、強(qiáng)弱（有力無(wú)力）、節(jié)律（齊否），以及脈的形態(tài)（大小）及流利度、緊張度等不同表現(xiàn)而測(cè)知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長(zhǎng)的情況以及病的表里、虛實(shí)、寒熱。脈診可以識(shí)別疾病的病位和病性，推測(cè)疾病的病因和病證，判斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后。

3 切診的方法與注意事項(xiàng)

切診是醫(yī)生用手指對(duì)患者身體某些特定部位進(jìn)行切按，體驗(yàn)切按部位的寒熱虛實(shí)及脈搏搏動(dòng)情況，以了解健康或病情，辨別病證的一種診察方法。切診依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺(jué)加以體驗(yàn)而識(shí)別，因此，學(xué)習(xí)切論既要熟悉有關(guān)的基本知識(shí)，又要掌握切診的基本技能，反復(fù)訓(xùn)練，仔細(xì)體會(huì)，才能逐步識(shí)別各種病理現(xiàn)象，并有效地運(yùn)用于臨床。

3.1 切診的環(huán)境 檢查患者前要注意診室的光線、室溫和環(huán)境的安靜與否。注意保護(hù)患者隱私。醫(yī)生應(yīng)事先修剪指甲，避免按診時(shí)刺激患者。天冷檢查患者時(shí)醫(yī)生要事先把手暖和。要準(zhǔn)備好脈枕與診斷床的被褥、被單、低枕等。有條件時(shí)一對(duì)一的診察方式更有利于患者的放松，有利于獲得更加準(zhǔn)確的生理病理信息。

3.2 患者的體位 切診體位根據(jù)檢查的目的和部位不同，采取不同的體位。

一般患者應(yīng)取坐位或仰臥位或側(cè)臥位。患者取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)面對(duì)患者而坐或站立進(jìn)行。診脈時(shí)多取坐位，皮膚、手足、腧穴的按診時(shí)可用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部。

按胸腹部時(shí)，患者須采取仰臥位，頭墊低枕，全身放松，兩手臂自然放在軀干兩側(cè)，兩腿自然伸直，醫(yī)生站在患者右側(cè)，用右手或雙手對(duì)患者胸腹某些部位進(jìn)行切按。在切按患者腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時(shí)，可讓患者屈起雙膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。

3.3 切診的手法 脈診時(shí)有選指、布指、運(yùn)指等，按診主要有觸、摸、按、叩四法。

3.4 切診注意事項(xiàng) （1）診脈前，醫(yī)生必須讓患者在較為安靜的環(huán)境中休息片刻，以減少各種因素的干擾，這樣診察到的信息才更符合原本的生理或病理狀態(tài)。診室應(yīng)盡可能保持安靜。（2）操作必須細(xì)致、精確、規(guī)范、全面而有重點(diǎn)。操作手法要輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。（3）檢查時(shí)依次暴露各被檢部位，力求系統(tǒng)、全面，但要避免反復(fù)翻動(dòng)患者。綜合檢查的順序一般是先觸摸，后按壓，由輕而重，由淺入深，從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域，先遠(yuǎn)后近，先上后下，先左后右地進(jìn)行。應(yīng)注意左、右的對(duì)比。（4）注意爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合，使患者能準(zhǔn)確地反映病位的感覺(jué)。要邊檢查邊注意觀察患者的反應(yīng)及表情變化，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。對(duì)精神緊張或有痛苦者要給以安慰和解釋。亦可邊按診檢查，邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，以便順利完成檢查。

4 結(jié)語(yǔ)

切診為中醫(yī)重要診法之一，包含有豐富的內(nèi)容。然而，現(xiàn)有教材［7］在這一部分內(nèi)容中缺乏對(duì)切診的概述，其中的脈診和按診有內(nèi)容上割裂之不足。《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》［8］雖增加了切診概述，但在理論闡釋上尚不夠完整，缺乏對(duì)切診原理和意義的論述，與望、聞、問(wèn)等其他診法相比，體系上明顯不足，使得切診內(nèi)容雖多，不僅包括脈診和按診，尚有耳診、人中診等特色診法，但因缺乏理論上的一致性而難以自成體系。本文通過(guò)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章內(nèi)容的整理，并參考?xì)v代醫(yī)家著述，整理了切診的起源和發(fā)展，指出切診中脈診和按診實(shí)為同出一源，發(fā)前人所未發(fā)，并為尺膚診、人中診等特色診法的挖掘提供了理論依據(jù)。文章從機(jī)體整體與部分之關(guān)系、體表局部臟腑分候和氣血津液隨經(jīng)絡(luò)循行之規(guī)律等三個(gè)方面，論述了切診的原理和意義，使切診在理論上自成一個(gè)完整的體系，諸法可相互參照。本文可作為相關(guān)教材編寫(xiě)的有益參考。