指針按壓遠端阿是穴聯合運動療法治療落枕的臨床觀察

馬培鋒1 沈志全2 韓 旭1 陸 強1

（1 河北省滄州中西醫結合醫院腦病科，河北 滄州 061001；2 滄州市中心醫院針灸科，河北 滄州 061001）

落枕是臨床常見癥狀，為頸部軟組織扭傷或炎癥改變導致的以急性頸部肌肉痙攣、強直、酸脹、疼痛以致轉側不利為主要癥狀，疼痛、活動受限癥狀往往令患者痛苦萬分［1-2］。中醫認為：落枕多由于長時間的睡眠姿勢不正確，頭部、肩部缺乏運動，氣血流通緩慢，又被風寒侵襲項背所致，其致病機理主要為“靜則血凝氣滯”“寒性收引”使得頸背部經脈攣急，氣血運行不暢，不通則痛，疼痛又使活動受限［3-4］。筆者以往應用指針按壓遠端阿是穴治療落枕，療效顯著，且對疼痛、活動受限等癥狀可快速緩解，且均在短時間內一次治愈，也有報道針對疼痛類疾病盡早選用針刺配合運動療法，能使病態的肌組織得以快速修復，以改善疼痛和功能障礙癥狀［5］。今為了進一步驗證指針按壓遠端阿是穴聯合運動療法治療落枕的療效，在選用相同阿是穴配合運動療法的情況下，以強刺激阿是穴為對照組，針對疼痛癥狀采取VAS評分法，針對頸部活動度參照《中醫病證診斷療效標準》［6］進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來自2007年9月—2018年12月河北省滄州中西醫結合醫院、滄州市中心醫院門診及住院患者80例，采用隨機分配方法，隨機分配方案的隱藏采用完全的分配方案隱藏方法，將隨機號密封，裝入不透光的信封，按順序編碼后貼于病例報告表的首頁，患者就診時按照就診的先后順序依次取用按順序編碼的病例報告表，打開信封后，根據其隨機分組方案對患者采取相應的治療措施，其中指針按壓組（治療組）40例和強刺激針法針刺組（對照組）40例，入組患者在治療過程中，有2例（其中治療組與對照組各1例）患者分別因不能耐受治療過程中的疼痛及暈針而退出試驗，其余78例患者均完成試驗。2組患者性別、年齡、病程、療前頸部視覺模擬評分（VAS） 差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組落枕患者一般資料比較 （x±s）

1.2 診斷標準 參考1994年度由中國中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》［6］，檢查時囑患者活動頸部時患者感覺一側頸項部疼痛較劇，且VAS評分大于6分。

1.3 納入標準 符合診斷標準；患者自愿接受特定方法治療，并在此治療期間未曾同時使用其他治療方式的。

1.4 排除標準 頸部外傷及手術史患者；頸椎病患者；因其他原因無法配合完成治療及評估患者。

1.5 剔除和脫落標準 不符合納入標準、符合排除標準而被誤納入的患者；未按治療方案治療或資料不全者。

1.6 中止標準 嚴重不良反應，不能接受繼續治療者。

1.7 治療方法 基礎取穴及運動療法治療：2組患者均采用相同的方法取遠端阿是穴及采用運動療法，阿是穴取穴：患者取坐位，面對醫生，雙手掌心向下放在醫生手掌上，醫者雙手掌心向上，左右手交叉，接住患者雙手，用雙手拇指指腹同時以同樣力度點按手背側第2、第3掌骨間并沿第2、第3掌骨間從近端向遠端循按查找穴位，認真體會雙側拇指指腹下的感覺，同時囑患者體會指壓處的疼痛感覺，至手背最疼時告訴醫者，如此反復1~2次，找到最痛點既是遠端阿是穴，醫師指下感覺，一般穴位處組織較對側豐厚，有結節或條索，且大部分與頸背部疼痛位于同側。運動療法：在指針點按阿是穴或針刺阿是穴時，囑患者頸部行左右扭轉，低頭等動作，尤其是向活動受限側的扭轉運動，運動速度要慢，幅度在可忍受疼痛的情況下運動至最大程度。

1.7.1 治療組 采用指針按壓遠端阿是穴聯合運動療法治療，第一步：阿是穴取穴（同上阿是穴取穴），第二步：指針點按阿是穴聯合運動療法，雙手拇指固定于穴位上，用指腹點按穴位，醫生配合呼吸調整點穴力度，在呼氣時雙手拇指隨呼氣逐漸增加點按力度，具體力度以患者能耐受為度，在呼氣末屏氣5~7 s，在屏氣時手指力度保持不變，此時囑患者向前、向后、向左、向右活動頭部，尤其是活動受限側，至活動出現疼痛時，讓患者保持此時的體位，醫師逐漸增大點按阿是穴力度，可緩解頸背部疼痛，提高止痛效果，此時囑患者頭部向疼痛側運動，可明顯改善運動受限癥狀。反復上訴手法，總治療時長10 min，如果在10 min內疼痛消失、運動功能完全恢復者，提前結束治療。

1.7.2 對照組 采用強刺激遠端阿是穴聯合運動療法治療，第一步：阿是穴取穴（同上阿是穴取穴）；第二步：強刺激阿是穴聯合運動療法，具體操作如下:選取阿是穴，常規消毒后，用華佗牌0.30 mm×25 mm，毫針快速進針約10 mm，配合呼吸行捻轉手法，醫生用拇指、食指緊捏針炳，呼氣時拇指向前食指向后行捻針操作，同時將針體向下插入約3 mm，至患者覺針下酸脹感明顯時為得氣，得氣后囑咐患者活動頭頸部，活動范圍由小到大，至活動出現疼痛體位時，保持該體位，此時醫生行提插針法，提插過程深淺范圍約5~7 mm，同時配合捻轉行針法，增大刺激力度，可增強止痛效果，緩解疼痛，促進運動受限功能的恢復。總治療時長10 min，如果在10 min內疼痛消失、運動功能完全恢復者，提前結束治療。

1.8 觀察指標 針對疼痛癥狀采用視覺模擬評分（VAS）［7］：視覺模擬評分（VAS）為一條長10 cm的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，0 cm表示無痛，10 cm表示劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度，隨著數列由0~10遞增，疼痛程度越來越劇烈［6］。2組分別于治療前，治療過程中3、5、10、30、60 min由專人針對VAS評分進行記錄。

1.9 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》頸肩部活動度療效評價［6］。痊愈：頭頸肩部功能活動恢復至正常；顯效:頭頸肩部功能活動明顯改善；有效：頭頸肩部功能活動改善；無效；治療前后頭頸肩部功能活動無改善。治愈率=痊愈例數/治療例數×100%，顯效率=（痊愈+顯效）例數/治療例數×100%，有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/治療例數×100%。

1.10 安全性觀察 觀察受試者試驗過程中的生命體征以及自覺不適癥狀，如頭暈、汗出、心悸、胸悶、惡心、手足發涼、呼吸增快、眼前發黑甚至遺尿、暈倒等。

1.11 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，數據不滿足t檢驗的條件時作Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用х2檢驗，組間總體療效比較采用非參數檢驗。取檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組落枕患者治療前及治療中3、5、10 min視覺模擬評分比較 2組治療前視覺模擬評分（VAS）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組治療3、5、10 min VAS評分均較治療前明顯降低，差異比較有統計學意義（均P＜0.05），說明2種治療方法均可減輕患者疼痛癥狀；視覺模擬評分（VAS）治療3 min時治療組與對照組比較差異有統計學意義（Z=-3.152，P=0.02＜0.05）、5 min時治療組與對照組比較差異有統計學意義（Z=-5.113，P=0.00＜0.05）、10 min時治療組與對照組比較差異有統計學意義（Z=-3.850，P=0.00＜0.05），說明治療組與對照組比較在治療3 min、5 min、10 min疼痛癥狀的改變具有統計學意義，2組之間存在明顯差別，治療組對疼痛的緩解效果更佳。見表2。

表2 2組落枕患者治療前及治療程中3 min、5 min、10 min視覺模擬評分 （x±s，分）

2.2 2組落枕患者治療過程中3、5、10 min的痊愈率和顯效率比較 由于2組患者治療3、5 min時均有效且無痊愈病例，我們對2組患者進行了顯效率比較，至10 min時2組患者中只有顯效、痊愈患者，我們對2組患者的痊愈率、顯效率進行了比較。3 min治療組顯效率為59.0%，與對照組顯效率2.6%比較，差異有統計學意義 （х2=28.76，P=0.000＜0.05）；5 min治療組顯效率為97.4%，與對照組顯效率為10.3%比較，差異有統計學意義 （х2=58.87，P=0.000＜0.05）；10 min治療組痊愈率為97.4%，與對照組痊愈率為46.2%比較，差異有統計學意義 （х2=25.00，P=0.000＜0.05）；10 min治療組顯效率為100.0%，與對照組顯效率為97.4%比較，差異無統計學意義 （х2=1.00，P=0.317＞0.05）。見表 3。

表3 2組落枕患者治療3 min、5 min、10 min療效評價 (例)

2.3 2組落枕患者治療前頸痛及治療后阿是穴處疼痛VAS評分比較 針對阿是穴治療過程中出現的疼痛癥狀，我們采用視覺模擬評分（VAS）法進行評分。2組治療前，頸痛VAS評分比較（P＞0.05），差異無統計學意義，2組患者具有可比性。2組治療后10、30、60 min與治療前頸痛VAS評分比較，VAS評分明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），證明治療組和對照組因治療出現的局部疼痛癥狀均較治療前的頸痛癥狀輕，治療后患者可獲益。治療組與對照組比較治療10 min時（P=0.06＞0.05），30 min時（Z=-1.403，P=0.16＞0.05），60 min 時 （Z=-1.897，P=0.058＞0.05），均無統計學意義，說明2組因治療導致的疼痛癥狀無明顯差異。2組治療60 min與治療10 min阿是穴處疼痛體驗VAS評分比較，明顯下降，治療組（Z=-5.537，P=0.000＜0.05）、對照組 （Z=-5.493，P=0.000＜0.05），隨著時間的延長，2組阿是穴處疼痛癥狀均有明顯緩解，比較有統計學意義，提示在治療后所致的阿是穴處疼痛癥狀可在1 h內緩解。見表4。

表4 2組落枕患者治療前與治療后頸痛VAS評分比較（x±s，分）

2.4 2組落枕患者安全性評價 治療組有1例患者因治療過程中不能耐受治療所帶來的疼痛，終止治療，對照組有1例患者治療中出現汗出、心悸、頭暈等癥狀，終止治療。

3 討論

落枕為臨床常見的一種急性頸部損傷性疾病，以一側頸背部僵硬性疼痛為特征，主要與以下因素有關，首先，中醫認為“生病起于過用”，就寢時的不良體位或者枕頭高低不宜［8］，夜眠時頭頸部處于拉伸或被動壓迫（筋脈過用），導致局部肌肉痙攣僵硬，加上睡眠過程中長時間頸肩部無活動（時間因素），可發生靜力性損傷，使頸部肌筋不和，氣血運行不暢，進而出現局部疼痛不適，活動明顯受限等；其次，中醫認為“邪之所湊，其氣必虛”“風寒之邪不得虛，不能獨傷人”，陽氣夜行于陰二十五度，人體在睡眠時，衛外之陽氣處于相對薄弱的狀態，皮膚腠理不得其護衛處于疏松易感狀態［9］，“夜間屬陰”，氣血易于凝斂，此時風寒之邪氣因于時易于入侵，“項背部為諸陽經脈交匯之處”其陽氣晝夜變化大，同白天陽氣旺盛之時比較夜間則處于相對不足狀態，此時復受風寒之邪侵襲，導致局部血凝氣滯，筋脈不和不通，不通則痛，頸部疼痛、活動受限，發為落枕，由于疼痛癥狀較重，活動受限明顯，對患者的日常生活造成明顯的影響。

以往的研究認為運動療法能夠改善局部的血液循環，糾正紊亂的小關節，恢復正常的關節活動度，增加其靈活性，可逐漸舒緩痙攣的肌肉，可通過疏通經氣、祛風散寒進而緩解疼痛［10-11］，且運動療法還可使局部血液循環加速，乳酸能夠更快地進入血液，局部無乳酸堆積，疼痛緩解而加強治療作用［12］。通過我們的臨床觀察，落枕患者手背部阿是穴的出現，與患者的落枕后頸痛及活動受限成正相關，且手背部的疼痛程度與頸背部疼痛、活動受限程度呈正相關，阿是穴出現的側別一般為項背部疼痛及活動受限一側。指針點按阿是穴或針刺阿是穴在得氣后，患者頸背部疼痛可迅速緩解、頸部運動受限癥狀可明顯改善，讓患者活動頭頸部、肩背部，以功能活動出現疼痛為主要活動方向，活動度以患者能忍受為度，在活動至出現疼痛位置時加以提插捻轉行針或屏住呼吸加大點按阿是穴力度，可以起到持續緩解頸部肌肉攣急、疼痛，增大頸部的活動度范圍的較好療效。

頸肩部活動度療效評價及頸部視覺模擬評分（VAS）法，為目前國內比較公認的落枕療效檢驗指標，并在落枕及其他急性疼痛疾病評價中廣泛應用［13］。我們針對患者的疼痛癥狀（包括落枕本身及治療過程中阿是穴處）采取VAS評分法，針對頸部活動度參照活動度療效評價。由于治療過程中，患者普遍反映阿是穴處治療過程中有明顯的疼痛癥狀，且治療組與對照組均有1例因治療過程中對疼痛不耐受出現了不適癥狀而退出治療，為了明確治療過程中的疼痛癥狀對治療的影響、兩種治療方法所致疼痛之間有無差別、治療導致的疼痛恢復情況等，我們對2組患者治療前頸痛VAS評分與治療后10、30、60 min對阿是穴處由治療所致的疼痛進行VAS評分比較；2組患者治療10、30、60 min阿是穴處疼痛體驗VAS評分比較；治療60 min與治療10 min阿是穴處疼痛VAS評分比較。

本研究結果提示，指針按壓遠端阿是穴聯合運動療法和強刺激針法針刺遠端阿是穴聯合運動療法治療落枕，起效迅速，療效確切，治療后VAS評分均顯著下降，疼痛癥狀及運動障礙均可在短時間內緩解，治療組與對照組比較，VAS評分下降更為明顯，且差異有統計學意義。指針按壓遠端阿是穴聯合運動療法在治療3、5 min顯效率及治療10 min痊愈率方面優于強刺激針法針刺遠端阿是穴聯合運動療法，差異有統計學意義。安全性方面，由于治療過程中患者普遍反映阿是穴處疼痛明顯，且有2例不能耐受治療（其中1例出現頭暈、眼前發黑、周身冷汗、手足發涼、脈搏減弱、血壓下降等暈厥前癥狀），退出實驗，因此我們針對完成實驗的2組患者，治療過程中阿是穴處的疼痛與落枕本身的疼痛進行了比較，結果提示治療過程中10、30、60 min阿是穴處疼痛VAS評分均較落枕本身所致頸痛VAS評分低，差異顯著，有統計學意義，更進一步對阿是穴處的疼痛緩解進行研究，結果提示2組患者60 min時疼痛程度明顯緩解，與10 min時比較VAS評分明顯降低，提示在完成治療的2組患者中，治療過程中的疼痛程度可接受，因治療導致的阿是穴處疼痛可很快恢復，兩組治療方法均為安全的治療方法。兩組之間的比較結果提示，指針按壓組較強刺激針法組阿是穴處VAS評分低，差異顯著，有統計學意義，提示指針按壓治療過程中患者的疼痛程度低，且無需消毒、針具等，隨時隨地都可以進行治療，可作為落枕的優先選用的治療方案。由于治療效果隨著指針按壓或強刺激針法刺激力度的增大而提高，本治療方法在治療過程中要求較強度的刺激，然而治療過程中的疼痛癥狀，可以導致患者出現類似暈厥的癥狀，所以在治療過程中我們一定要不斷的和患者進行交流，及時發現患者的不適癥狀，防止出現暈厥等不良臨床事件。