70例新生兒鎖骨骨折的相關因素及護理

王 瑜, 李 華, 同錦錦

(1. 陜西省西安市中心醫院 骨科, 陜西 西安, 710003;陜西省西安第四醫院, 2. 新生兒科; 3. 產科, 陜西 西安, 710003)

鎖骨全長位于皮下，新生兒鎖骨骨折是產傷性骨折中最常見的一種，與分娩方式、胎兒娩出方式位和出生體質量有關[1], 常發生于巨大胎兒和難產兒，且以陰道難產的發生率最高。鎖骨骨折好發于鎖骨中部或中外1/3處，主要表現為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，發生率占全身骨折的5%～10%, 可造成患兒痛苦，給患兒家長帶來不同程度的心理負擔，甚至導致醫患糾紛，故降低新生兒鎖骨骨折的發生率具有非常重要的意義[2-3]。本研究探討了新生兒鎖骨骨折的相關危險因素與護理注意事項，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月本院收治的70例鎖骨骨折新生兒設為觀察組，另選取同期70例未發生鎖骨骨折的新生兒設為對照組。納入標準: ① 經過影像學確診; ② 均為足月單胎; ③ 患兒家長簽署研究知情同意書。排除標準: ① 心、肝、腎、肺等實質性臟器嚴重功能不全者; ② 合并其他類型惡性腫瘤者; ③ 不愿參與本研究者。本次研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準。對照組中，新生兒為男36例、女34例，產婦為經產婦29例、初產婦41例; 觀察組中，新生兒為男40例、女30例，產婦為經產婦33例、初產婦37例。2組新生兒性別、產婦一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

新生兒出生后由專業兒科醫師進行管理，出生24 h內檢查鎖骨情況。骨折診斷方法: 采用雙食指同時從鎖骨外端向內觸摸、按壓。確診標準: ① 鎖骨形態線條不清或不連貫; ② 骨擦感; ③ 局部有壓痛或皮膚健側飽滿。符合以上3點可確診[4]。

1.3 觀察指標

① 觀察并記錄新生兒鎖骨骨折的臨床表現，并比較2組產婦的年齡、孕周、產次、體質量指數、分娩方式、第二產程時間、宮高+腹圍及胎兒臍帶繞頸情況、新生兒出生體質量等指標。② 產后進行1個月的隨訪，采用X線檢查，并記錄預后情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 鎖骨骨折新生兒的臨床資料

2014年1月—2018年12月本院產科共接生36 000名新生兒，其中70例發生鎖骨骨折，鎖骨骨折發生率為0.19%。患兒臨床表現為哭鬧、患側上肢受限、患側鎖骨局部腫脹、淤血、骨擦音及擁抱反射消失。70例患兒中, 5例在分娩時被發現，另65例在出生24 h內被發現，均在新生兒常規鎖骨觸診時發現，并經影像學確診。治療及預后情況如下: 58例鎖骨不完全骨折患兒采用三角巾懸吊上肢; 12例鎖骨完全骨折采用“∞”字繃帶固定，或采用棉墊放于患兒患側腋下，且肘部屈曲90 °。所有患兒與其母親同時出院，產后3周采用X線復查，見大量結痂生長; 1個月后患兒骨折均已愈合，且未發現畸形或功能障礙。

2.2 新生兒鎖骨骨折的單因素分析

2組的產婦年齡、產婦體質量指數、分娩方式、第二產程時間及胎兒臍帶繞頸、新生兒出生體質量情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05); 2組產婦的孕周、產次、宮高+腹圍比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 新生兒鎖骨骨折的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

將表1中差異有統計學意義(P<0.05)的影響因素設為變量進行進行賦值(產婦年齡>30歲為1, ≤30歲為0; 產婦體質量指數>28 kg/m2為1, ≤28 kg/m2為0; 分娩方式為難產為1, 順產和剖宮產為0; 第二產程時間<10 min為1, ≥10 min為0; 有臍帶繞頸為1, 無臍帶繞頸為0; 新生兒出生體質量≥4.0 kg為1, <4.0 kg為0), Logistic多因素回歸分析顯示，產婦年齡、產婦體質量指數、分娩方式、第二產程時間、臍帶繞頸及新生兒出生體質量為新生兒發生鎖骨骨折的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

新生兒鎖骨骨折是產科常見并發癥，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，相關研究[5-6]顯示，中國新生兒鎖骨骨折發生率為2.1%, 國外新生兒鎖骨骨折發生率為9%～18%。本研究結果顯示，本院產科共接生36 000名新生兒，鎖骨骨折發生率為0.19%, 可能與檢查密切有關，通常是發現陽性體征后行X線檢查而確診，其中5例在分娩時被發現, 65例在出生24 h內發現，由于骨折部位無移位患兒無明顯的癥狀和體征，臨床往往容易忽視，故應對新生兒做X線檢查，提高其檢出率[7-8]。患兒家長哺乳時采取減少患肢活動的姿勢，且護理人員在旁協助，密切觀察患兒有無不適，若發現異常應停止哺乳，并尋找原因，采取相應措施[9]。此外，由于家長對相關知識的缺乏和對患兒的擔心，容易引起骨科及產科醫患糾紛的發生，故應與鎖骨骨折新生兒家長及時溝通，做好解釋工作，并向家長講解疾病進展、轉歸及護理相關知識，并在日常生活中多關心、幫助患兒及家屬，及時解決患兒及其家長的相關問題，落實出院隨訪，建立良好醫患關系，以促進患兒早日恢復，降低醫患糾紛發生率[10-13]。

相關研究[14]顯示，新生兒鎖骨骨折發生的危險因素大多與產婦年齡、產婦體質量指數、分娩方式、第二產程時間、臍帶繞頸、新生兒出生體質量等因素有關，本研究結果也證實了這一觀點。由于年齡較大的產婦產道彈性較低，順應性較差，且年齡較大的產婦容易產力不足，當產力不足、胎位異常或轉位時，易致胎兒肩娩出困難，進而易導致鎖骨骨折的發生[15]。陰道難產新生兒鎖骨骨折多發生于分娩中，產婦在難產過程中急于將胎兒娩出，導致前肩未能充分娩出時，后肩過早上抬，使徑線增加，故導致新生兒前肩骨折發生[16]。巨大兒的鎖骨骨折發生率較高，與龐瑩瑩等[17]報道一致，是因巨大兒易發生肩難產，導致助產所用牽引力變大，使新生兒兩肩向內側受壓，造成骨折的發生。因此，對于體質量較大的新生兒應加強監測，同時助產士應掌握骨盆軸和產軸、分娩機制、接產要領，并在娩肩基礎上加以改進，當胎頭娩出時及時清理呼吸道，同時接產者應協助胎兒外旋轉，在宮縮間期引導產婦正確運用腹壓，向外下牽引胎頸，利用骨盆出口后矢狀頸，分娩前將胎兒肩至胎兒近軸部，然后向上牽引胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出[18]。

張成強等[19]研究結果顯示，第二產程縮短會增加鎖骨骨折的的發生率，本研究也證實了這一觀點。產程過快和產程縮短會使胎頭迅速下降和胎兒娩出過快，導致部分胎兒肩部擠向恥骨聯合處，不能隨著胎頭轉位，且娩出胎頭后胎肩仍然處于骨盆斜徑上，同時胎兒鎖骨恥骨弓受到強烈擠壓，造成骨折的發生。故醫護人員應正確指導產婦運用腹壓，并告知產婦什么時候用力，同時臨產后調節有效宮縮，產婦靜滴宮縮素時須專人監護，以防宮縮過程中致第二產程過短。對于臍帶繞頸胎兒，醫生通常會擔心其發生窒息，故往往會以較快速度接生胎兒，且臍帶繞頸導致外旋轉阻力變大，部分胎兒在尚未完全外旋轉的情況下胎肩已經娩出，容易導致鎖骨骨折。護理人員應告知產婦不用腹壓，繞頸1周且松時可用手將胎兒肩推上或從胎頭退出; 對于繞2周及以上者，可采用止血鉗將一段夾住從中間剪短臍帶[20]。

近年來，隨著人們生活水平的提高，超重產婦越來越多，因其容易出現產程異常，巨大兒概率高，導致肩難產發生率增高，且超重產婦往往缺乏鍛煉，提肛肌和腹肌等力量較差，在分娩過程中輔助力量差，加上其盆腔脂肪較多，軟產道狹窄，均增高了鎖骨骨折的發生率[21-24]。醫院應強化對醫護人員助產技能的培訓，并進行模擬訓練，正確掌握分娩流程，做到理論與實際相結合，接生時要耐心把握上臺時機，且在胎頭娩出后不要急于娩肩，等待30 s后協助娩前肩，當前肩娩出后再娩后肩。對于胎頭娩出但存在胎頸回縮現象，且頦部壓在會陰時為肩難產，應立即屈大腿后再行前肩，且改進娩肩技巧，保護產婦會陰，促進胎兒娩出[25-27]。

綜上所述，為預防新生兒鎖骨骨折的發生，醫護人員應加強責任心，細心觀察產程，正確評估產力、產道及胎兒情況，選擇合適的生產方式，并不斷提高助產技術水平和產科質量，以降低新生兒鎖骨骨折的發生率，同時應向發生鎖骨骨折患兒的家長解釋病因、預后及護理方法，以降低醫患糾紛的發生率。