腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與宮腔鏡子宮肌瘤電切術治療子宮肌瘤伴不孕的效果比較

王君梅, 杜 嵐

(陜西省西安安琪兒婦產醫院 婦產科, 陜西 西安, 710032)

子宮肌瘤可致患者月經紊亂、月經量增多、經期延長等，并可引發子宮內膜容受性改變、子宮肌層蠕動異常等不良事件，最終導致不孕[1]。研究[2]發現，5%～10%不孕癥患者伴子宮肌瘤，臨床上多采用手術治療，包括經腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡子宮肌瘤電切術等[3]。經腹子宮肌瘤剔除術創傷較大，可能導致較多并發癥，不易被患者接受[4]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術雖可減少手術創傷，但在治療部分直徑較大肌瘤時也可能出現手術時間延長、出血量增多等問題[5]。近年來，宮腔鏡子宮肌瘤電切術具有微創、對宮腔結構及功能的影響較小等優勢，受到臨床醫師的關注[6]。本研究選取88例子宮肌瘤伴不孕患者，分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡子宮肌瘤電切術的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年3月本院收治的88例子宮肌瘤伴不孕患者。納入標準: ① 符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[7]中子宮肌瘤診斷標準; ② 符合《婦產科學》[8]中不孕癥診斷標準; ③ 意識清晰，有生育意愿; ④ 行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或宮腔鏡子宮肌瘤電切術; ⑤ 臨床及隨訪資料完整。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎臟器疾病; ② 合并嚴重精神疾病; ③ 其他因素所致不孕，如多囊卵巢、輸卵管阻塞、男方因素等; ④ 存在盆腔子宮內膜異位癥、盆腔炎等疾病; ⑤ 臨床及隨訪資料不完整。根據治療方法分為對照組44例，年齡25～40歲，平均(31.85±3.26)歲; 子宮肌瘤病程5個月～3年，平均(1.69±0.24)年; 不孕病程12～23個月，平均(17.95±2.16)個月; 23例為肌壁間肌瘤, 21例為漿膜下肌瘤。研究組44例，年齡24～40歲，平均(31.81±3.22)歲; 子宮肌瘤病程5個月～3年，平均(1.65±0.21)年; 不孕病程12～24個月，平均(18.01±2.14)個月; 24例為肌壁間肌瘤, 20例為漿膜下肌瘤。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術: 術前清洗陰道，排空膀胱。取膀胱截石位，硬膜外麻醉。置入舉宮器，暴露肌瘤。采用四孔法，創建CO2氣腹，置入腹腔鏡，探查子宮肌瘤大小、位置、腹腔是否存在粘連等。瘤蒂較細者行漿膜下肌瘤電凝切斷摘除，常規止血; 瘤蒂較粗者切開假包膜，術后常規止血。

研究組行宮腔鏡子宮肌瘤電切術: 儀器為日本OlymPus公司27F被動式連續灌流宮腔電切鏡。術前清洗陰道，排空膀胱。取膀胱截石位，硬膜外麻醉。以宮頸擴張器擴張陰道，暴露宮頸。置入宮腔鏡，探查子宮肌瘤大小、位置、數量等。蒂黏膜下肌瘤體積較小者，電凝切斷瘤蒂，取出瘤體; 肌瘤直徑>3 cm者，以環形電極分次片狀切割或組織剪除后取出; 無蒂黏膜下肌瘤在B超引導下操作。

1.3 觀察指標

① 比較2組手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間。② 比較2組術前、術后6個月時卵巢儲備功能指標變化，包括黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。③ 術后隨訪12個月，比較2組復發情況。復發標準為再次出現子宮肌瘤，直徑>1 cm, 經婦科檢查、超聲等確診[9]。④ 術后隨訪12個月，比較2組妊娠情況及術后首次妊娠時間。隨訪期間均進行生育指導，不避孕，妊娠標準為受精卵成功著床。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組手術指標比較

研究組手術時間、術后肛門排氣時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關手術指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組卵巢儲備功能比較

術后6個月時, 2組LH、FSH、E2均基本恢復到術前水平，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時點卵巢儲備功能比較

LH: 黃體生成素; FSH: 卵泡刺激素; E2: 雌二醇。

2.3 2組術后子宮肌瘤復發情況比較

術后隨訪12個月，中位隨訪時間7.5個月。研究組復發率為4.55%(2/44), 對照組復發率為9.09%(4/44), 差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組妊娠情況比較

隨訪期間，研究組妊娠率為77.27%(34/44), 術后首次妊娠時間為(6.96±2.15)個月。對照組妊娠率為68.18%(30/44), 術后首次妊娠時間為(8.36±2.08)個月。2組妊娠率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 研究組術后首次妊娠時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤發病機制較為復雜，與宮角處子宮肌瘤堵塞輸卵管開口、宮頸管等因素有關[10]。目前研究[11-12]認為，子宮肌瘤與不孕癥發生密切相關，黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤可致使宮腔性質改變，對受精卵著床產生干擾，引發子宮收縮異常，而闊韌帶子宮肌瘤可壓迫輸卵管，致使受精卵無法順利通過，引發不孕。此外，隨著子宮肌瘤病情進展，還可能誘發血管紊亂、子宮內膜感染等現象，使得子宮內膜長時間處于高雄性激素水平狀態下，降低子宮內膜容受性，且伴發嚴重盆腔粘連還可能致使輸卵管扭曲、卵巢包裹，影響精子活動，造成不孕[13]。

子宮肌瘤伴不孕癥治療方法較多，以藥物保守治療、手術為主，但多數患者經藥物保守治療效果不佳[14]。研究[15]顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的效果理想，能避免經腹子宮肌瘤剔除術創傷大、并發癥多、恢復慢等問題，且有利于維持盆腔正常結構，對腹(盆)腔臟器干擾小，腹壁不留瘢痕。研究[16]發現，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在單發、漿膜下、中等大小子宮肌瘤治療中具有較高的應用價值，但在部分直徑較大子宮肌瘤治療中有一定局限性，所需時間長，出血量多，且創面較大，中轉開腹率較高。近年來，臨床開始越來越多地關注該病治療中宮腔鏡子宮肌瘤電切術的應用，認為該手術具有微創性特點，可減少盆腔粘連發生，有利于術后正常妊娠[17]。此外，宮腔鏡子宮肌瘤電切術在部分直徑較大肌瘤治療中效果也較為理想[18]。

本研究中，與對照組相比，研究組手術時間、術后肛門排氣時間顯著更短，術中出血量顯著更少(P<0.05), 說明宮腔鏡子宮肌瘤電切術創傷更小，能控制手術時間，可減少術中出血，促進術后恢復。此外, 2組術后6個月時LH、FSH、E2均基本恢復到術前水平，這說明兩種手術對術后卵巢儲備功能的影響均較小。考慮原因為兩種手術雖可導致短期性激素紊亂，但術中對子宮肌壁深層影響較小，幾乎不影響卵巢血供。術后隨訪12個月, 2組復發率均較低，說明兩種手術在控制術后復發上效果相近。目前，臨床針對子宮肌瘤是否會給生育能力造成影響仍存在較大爭議。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與宮腔鏡子宮肌瘤電切術均為微創治療手段，適用于有生育需求或希望保留生育功能者，能滿足子宮肌瘤伴不孕患者的治療需求。本研究結果顯示，隨訪12個月時，研究組妊娠率為77.27%, 對照組則為68.18%, 差異無統計學意義，但研究組術后首次妊娠時間明顯早于對照組，分析是因宮腔鏡子宮肌瘤電切術創傷更小，術后肌層愈合速度快，可滿足患者生育需求。

綜上所述，在子宮肌瘤伴不孕治療中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與宮腔鏡子宮肌瘤電切術各具優勢，對卵巢儲備功能影響小，可改善妊娠率，控制復發。相較于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，宮腔鏡子宮肌瘤電切術可更好地控制手術創傷，減少術中出血，縮短術后首次妊娠時間。