62例手指背側軟組織缺損患者應用旋髂淺動脈游離皮瓣修復的效果

喻 元, 喻 宙, 屈增輝, 袁 超, 鄔仁杰, 鄭 坤, 王薪華

(陜西省安康市中心醫院, 1. 骨三病區手足顯微外科; 2. 骨二病區創傷運損, 陜西 安康, 725000)

手指背側軟組織缺損為臨床常見的手外傷，因手指背側皮膚組織結構較為復雜且皮膚薄、有彈性，患者常伴有深部組織外露或缺損，需及時對患者進行皮瓣修復治療[1]。皮瓣修復治療以恢復手部外形、功能與減輕供受區損傷等為主要目標[2], 早期主要通過游離腹股溝皮瓣移植手術為手指背側軟組織缺損患者進行治療，但療效有限且創傷較大[3]。隨著醫學技術不斷發展，旋髂淺動脈游離皮瓣修復術日益完善并逐漸應用于手指背側軟組織缺損治療中[4]。目前，有關手指背側軟組織缺損患者應用旋髂淺動脈游離皮瓣修復的效果尚缺乏統一定論。本研究對入選的62例手指背側軟組織缺損患者進行旋髂淺動脈游離皮瓣修復術治療，觀察術后患者的修復效果以及旋髂淺動脈游離皮瓣修復術的安全性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年7月本院收治的62例手指背側軟組織缺損患者。納入標準: 經X線片或CT檢查確診為手指背側軟組織缺損; 手背部皮膚完整，且手部固有動脈和固有的神經連續性完好; 患者及其家屬知曉本研究內容和目的，簽署相關知情同意書。排除標準: 伴有嚴重臟器功能損害; 自身免疫力低下; 長期服用過激素類藥物; 合并嚴重精神疾病; 妊娠期及哺乳期女性。本組62例患者中，男29例，女33例; 年齡4～58歲，平均年齡(36.28±4.06)歲; 缺損范圍7～16 cm2, 平均(11.01±2.06) cm2; 傷指部位: 拇指、食指、中指、環指各25、12、19、6例。

1.2 研究方法

參照《旋髂淺動脈游離皮瓣修復手指背側皮膚軟組織缺損》[5]中有關手術方法為患者進行旋髂淺動脈游離皮瓣修復。麻醉方法為臂叢神經阻滯+硬膜外聯合蛛網膜下腔阻滯，將挫傷、壞死以及污染的組織徹底清除，克氏針固定合并骨折或骨缺損，骨質缺損利用自體髂骨進行植骨，髂骨切取位置以及皮瓣切取處位于同一供區; 對于合并有伸肌腱缺損的患者，切取掌長肌腱進行移植修復，根據動靜脈所需長度明確合適的供區切取血管長度。皮瓣設計與切取: 術前常規應用超聲多普勒血流探測儀，對旋髂淺動脈進行探測并進行體表定位，捫及股動脈搏動點(位于腹股溝韌帶中心約2.5 cm處)，與髂前上棘頂點做一連線，同時向髂嵴延伸。根據創面大小設計皮瓣(3.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×5.5 cm), 沿設計線將皮瓣內側緣皮膚(從深筋膜下、腹外斜肌表面將皮瓣掀起)由遠端向血管蒂部游離，同時沿著旋髂淺動脈走行將血管帶部皮膚切開，游離血管帶至股動脈以及股靜脈，結扎分支血管，并且保留皮瓣外側1～2條腹壁皮下淺靜脈，觀察皮瓣血運正常后斷帶，確保腹股溝供區直接被拉攏縫合。創面修復: 將皮瓣移至受區(位置調整后使其和受區皮膚一起縫合)，皮瓣帶部動脈與受動脈吻合，皮瓣內靜脈與受區指背靜脈保持吻合，對皮瓣的血液循環進行重建。術后處理: 手術結束后，采用石膏對患者腕部以及手指功能位進行固定，預防性使用抗生素，并對患者進行擴血管、抗痙攣以及止痛等對癥處理, 1周后由康復醫師指導患者進行屈伸功能訓練。

1.3 觀察指標

觀察本組患者手術一般情況、治療效果、不良反應發生情況，并進行典型病例分析。采用自制量表評估患者旋髂淺動脈游離皮瓣修復的效果[6], 評定內容包括膚色、外觀、出汗、質地、溫度、觸覺、痛覺、兩點辨別覺、握筆穩定性及手指使用情況。每個項目對應0～2分，滿分20分，評分越高表明形態和功能恢復越好，總分<8分記為Ⅰ級, 8～<12分記為Ⅱ級, 12～15分記為Ⅲ級, >15～20分記為Ⅳ級, 2組于術前、術后半年進行評估。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析處理研究數據，計數資料以率表示，組內等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術一般情況分析

本組62例患者中，術后皮瓣全部存活, 6例出現張力性水泡，通過換藥逐漸自愈，局部拆線后逐漸好轉并順利存活，患者皮瓣以及供區的創面最終都在1周內愈合，平均手術時間(56.28±8.52) min, 術后平均住院時間(12.01±4.06) d, 術后隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間(8.02±1.01)個月，術后患者均對皮瓣外觀滿意。

2.2 治療效果分析

本組患者術后手指功能恢復效果顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.3 不良反應發生情況

本組62例患者共有11例出現不良反應，其中切口感染3例、彈力性水泡6例、線性瘢痕1例、手指歪曲1例，總不良反應發生率為17.74%。

表1 患者治療效果分析[n(%)]

與術前比較, *P<0.05。

2.4 典型病例分析

患者男，受傷原因為機器擠壓傷，皮膚軟組織缺損面積3.5 cm×4.0 cm, 合并中節指骨及伸肌腱缺損。治療方法: 清創術后第4天再次擴創，并行旋髂淺動脈游離皮瓣修復(切取4.0 cm×4.5 cm右側旋髂淺動脈皮瓣，切取髂骨移植修復骨缺損，克氏針內固定后，切取掌長肌腱修復伸肌腱缺損，皮瓣動脈與中指尺側指動脈行端側吻合，皮瓣內靜脈與指背靜脈相吻合，同時重建皮瓣的血液循環，最后縫合切口)。術后傷口均愈合且皮瓣存活，隨訪發現，患者患指屈伸功能以及外觀形態恢復良好。

3 討 論

隨著中國工業水平不斷發展，手外傷發生率逐年增高，尤其是手指軟組織的缺損較為常見[7]。以往傳統治療方式以截肢、腹部軟組織修復為主，但療效不佳且患者滿意度不高[8]。自早期Koshima I[9]首次提出穿支皮瓣以來，穿支皮瓣在外科修復術中逐漸被應用，但選擇皮瓣修復時還需考慮受區缺損大小、血管吻合位置以及供區損傷程度及組織結構的相似性等特點。旋髂淺動脈主要起于股動脈外側壁，動脈和伴行靜脈口徑較細微，而旋髂淺靜脈外徑則較粗，與手部受區的尺、橈動脈和伴行靜脈較為匹配，早期旋髂動脈穿支皮瓣以帶蒂轉移進行創面修復居多，但在修復創面過程中會強迫改變患者體位且需二次手術斷蒂，不僅增加患者治療痛苦且增加治療費用[10-11]。隨著醫學不斷發展以及患者對手部外觀要求的不斷提高，近年來旋髂淺動脈游離皮瓣修復術在臨床中逐漸被應用，且被證實具有位置較隱蔽、損傷較輕等優勢[12-13]。

本組入選的62例手指背側軟組織缺損患者，均接受旋髂淺動脈游離皮瓣修復術治療。研究結果顯示，術后入組患者皮瓣全部存活，雖有6例出現張力性水泡，但通過換藥最終自愈。皮瓣以及供區的創面最終都在1周內愈合，平均手術時間(56.28±8.52) min, 術后平均住院時間(12.01±4.06) d, 術后隨訪發現患者對皮瓣外觀滿意，且術后患者手指功能恢復分顯著優于術前，總不良反應發生率為17.74%, 但無嚴重不良反應發生。證實了手指背側軟組織缺損患者應用旋髂淺動脈游離皮瓣修復術治療后獲得了滿意的修復效果，術后患者手指外形以及屈伸功能恢復良好，與研究[14-15]結論基本一致，但本研究同時對手術的安全性進行統計分析，進一步證實了手術的安全性。

旋髂淺動脈游離皮瓣修復術的優勢包括[16-17]: 皮瓣可切取面積較大且供區較為隱蔽，修復術中不會犧牲主干血管，并且皮瓣質地較柔軟、彈性和伸縮性較大，與手指背側皮膚質地以及皮膚的顏色匹配度較高，皮瓣供區與髂骨移植切取位置較為類似; 旋髂淺穿支游離皮瓣在深筋膜層游離皮瓣，使得游離的旋髂淺穿支皮瓣更薄，更適于手指背側軟組織缺損的修復，在提高患者修復效果以及減輕損傷方面優勢顯著。旋髂淺動脈游離皮瓣修復成功率雖高且修復效果佳，但值得注意的是[18-19], 術前需對旋髂淺動脈進行體表精準定位，由于皮瓣血供存在一定程度的變異且血管口徑小，要求術者熟練掌握顯微外科基礎知識以及微小血管縫合技術。此外，皮瓣供區脂肪較多，術后有些患者可能需要進行二次皮瓣修復術，在解剖供受區血管時需注意無創操作，不能夠進行過度牽拉，避免損傷血管[20]。

本研究初步證實了手指背側軟組織缺損患者應用旋髂淺動脈游離皮瓣修復的有效性和安全性，但本研究同時存在觀察指標較少、缺乏大樣本、多中心的對比研究等不足，未來工作中需要進一步完善。