局部切除聯合放療在老年低位直腸癌保肛手術中的臨床應用

肖幼華，張群貴，蔡聯明，謝旭平，盧致洋，鄒建平，劉振華，賴海平，王博文

(贛州市腫瘤醫院腹部外科，江西 贛州 341000)

直腸癌指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，好發于45歲左右的中老年人群。其發病原因主要是遺傳因素、大腸腺瘤以及大腸慢性炎癥等，患者早期常無明顯癥狀，僅有大便潛血、消化不良以及不適等，但伴隨疾病進展，會逐漸出現腸梗阻、腹部包塊、便血、腹痛等癥狀，甚至部分患者會出現消瘦、發熱、貧血等癥狀[1]。目前直腸癌的治療仍是以外科手術為主，傳統直腸癌開腹手術存在創傷大、切口長等缺陷[2-3]。研究[2]發現，局部切除聯合放療能更好治療部分直腸癌患者。本研究旨在為老年低位直腸癌保肛手術患者尋找一套適宜的臨床治療模式，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數字表法將我院2016年2月至2017年2月收治的經病理學確診的84例老年低位直腸癌保肛手術患者均分為治療組、對照組，每組42例。治療組中，男25例，女17例；年齡60～76(64.77±6.53)歲；腫瘤大小：5～7 cm 18例，3～5 cm 17例，<3 cm 7例；高分化21例，中分化21例。對照組中男24例，女18例；年齡61～75(64.69±6.46)歲；腫瘤大小：5～7 cm 19例，3～5 cm 15例，<3 cm 8例；高分化23例，中分化19例。2組患者的性別、年齡、腫瘤大小、分化程度等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均已簽署知情同意書。

納入標準[4]：1)術前確認為直腸癌，距肛門<7 cm；2)高或中分化腺癌；3)TNM分期：T1～2N0M0期；4)腫瘤大小≤3 cm；5)侵犯腸周徑<30%；6)活動不固定；7)治療前影像學檢查無淋巴結腫大。

排除標準：1)不愿加入本次研究且不予合作者；2)嚴重肝腎功能異常者；3)腫瘤大小>3 cm者；4)低分化腫瘤者。

1.2 方法治療組接受局部切除聯合放療治療：1)局部切除：術前1 d排空腸道，常規留置尿管排空膀胱，麻醉方式選擇全麻或硬膜外麻醉，針對患者腫瘤位置選擇體位，腫瘤位于后方的患者取截石位，位于前方的患者取折刀位，充分擴肛，用深闊頭直角拉鉤拉開肛管，窺見腫瘤全貌時全層切除腫瘤，用長彎血管鉗夾其根部，提起腫瘤后在其蒂下1 cm處切除，用可吸收線縫扎，檢查創面是否有活動性出血，一切正常后，用紗條塞肛壓迫創面，結束手術；2)放療：對于局部切除患者進行放療，總劑量為50～60 Gy。對局部復發或手術切除不完全的患者，可行補救性手術治療，一般選擇腹會陰切除術。對照組：采用直腸癌腹會陰聯合切除術，乙狀結腸造口術。

1.3 觀察指標觀察并記錄2組患者并發癥發生率(盆腔或切口感染)、保肛率、1 a復發率。

2 結果

2.1 對照組患者淋巴結陽性率與分期的關系對照組42例患者中，T2分期患者術后淋巴結陽性率[10例(52.63%)]高于T1分期[3例(13.04%)；χ2=7.630，P=0.006)。

2.2 2組并發癥發生率、保肛率及復發率比較治療組(11.90%)和對照組(7.14%)并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組(59.52%)保肛率高于對照組(33.33%)，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組(4.76%)復發率高于對照組(19.05%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組并發癥發生率、保肛率及復發率比較 n(%)

3 討論

直腸癌是我國高發病率、高死亡率的消化系統惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中分別占第3位、第4位，且以低位直腸癌多見，嚴重危害人們的生命健康和生活質量。

影響直腸癌患者生存時間的主要原因為局部復發和遠處轉移。對低位直腸癌患者多以傳統手術對其進行治療，但該方法存在手術創傷大、并發癥多、保肛率低等問題[5-6]。隨著研究的不斷深入，經肛門局部切除手術方式逐漸完善，現已被臨床廣泛應用。隨著人們對手術要求的不斷提升，單純局部切除的保肛率及復發率已無法滿足要求，且局部切除存在不能清掃淋巴結、腫瘤殘留、局部復發、遠處轉移等問題，因此，可在此基礎上配合放療進行補充治療[4，7]。研究[8]發現，由于術前分期不準確，術后可能存在淋巴結轉移、腫瘤殘余、對放療敏感、老年患者自然壽命相對較短等問題，術前、術后配合放療能顯著提高保肛率，降低復發率。本研究結果表明，對照組42例患者中，T2分期患者術后淋巴結陽性率[10例(52.63%)]高于T1分期[3例(13.04%)；χ2=7.630，P=0.006)；治療組(11.90%)和對照組(7.14%)并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組(59.52%)保肛率高于對照組(33.33%)，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組(4.76%)復發率高于對照組(19.05%)，差異有統計學意義(P<0.05)。上述結果說明，單純腹會陰聯合切除術的淋巴結陽性率較高，尤其是T2期患者，因此，T2期或有病灶殘留患者，需要放療，控制術后局部復發、遠處轉移。本研究中，對照組T2期患者進行放療后其淋巴結陽性率由52.63%降至10.52%，證實放療療效顯著。低位直腸癌患者術前、術后接受放化療控制病情，避免腫瘤細胞轉移，其優勢在于：1)能提升局部切除手術效果，提升保肛率；2)術后繼續使用放療，能加強療效，提升生活質量，減少復發率。結合本次研究結果發現，采用局部切除聯合放療能保肛率可達59.52%，復發率僅為19.05%，這與有關研究結果相符。本次研究還發現，2組并發癥發生率無顯著差異，提示并未因增加放療給患者帶來過多并發癥及痛苦，安全性尚可。但本研究中盆腔感染人數相比對照組多，放療可能會增加盆腔感染發生率，這還需臨床進一步探究。本研究中可能存在的問題及改進方式：1)本研究時間相對較短，短時間內的研究結果可能與長期結果存在誤差，臨床可進一步擴大實驗周期；2)研究中雖排除各種不適合的樣本，但所選取的標本是否合理仍有待商榷，臨床可進一步增加排除標準，縮小樣本之間誤差。

綜上所述，局部切除聯合放療治療老年低位直腸癌患者，其保肛率較高，復發率較低，且并發癥發生率并未顯著增加，對患者危害小，安全可靠，此方法在臨床上值得進一步推廣使用。