MDT聯合PBL-CBL教學法在淋巴瘤臨床教學中的應用

于 慧，李 玲，徐 霽

(1.鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科，河南 鄭州 450052;2.鄭州大學基礎醫學院藥理學系，河南 鄭州 450001)

淋巴瘤是腫瘤內科收治的重要病種之一，其除了具備腫瘤性疾病的通性外，還具有自身的特性，如跨越多學科系統、異質性強、與腫瘤生物學密切相關、涉及較多新的診治方法等。目前傳統的教材上的內容及傳統的講授教學法(lecture-based learning，LBL)已經無法滿足臨床學習要求。隨著教學水平的提高，以問題為基礎的教學法(problem-based learning，PBL)和以案例為基礎的教學法(case-based learning，CBL)能引導學生自主思考學習，完成對臨床基礎知識點掌握及綜合治療認識的教學法，已逐漸應用于臨床教學中[1-4]。但淋巴瘤的診療進展很快，特別是分子生物學技術和免疫治療手段的發展，多學科綜合治療模式(multidisciplinary treatment，MDT)得到了越來越多的重視。本研究對40名學生實施MDT聯合CBL-PBL的教學法，有效培養了學生發現問題、解決問題的能力，完善了其對淋巴瘤的綜合認知研究，有效將各個專業的知識在淋巴瘤的診治中融會貫通，培養多學科診療思維，真正做到學以致用，提高臨床實踐能力,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科實習的40名學生作為研究對象，隨機均分為對照組(20名)與聯合組(20名)。聯合組中男6名，女14名，年齡22～24歲；對照組中男8名，女12名，年齡22～24歲。2組學生均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。2組學生的性別、年齡等基礎資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 對照組學生的教學方法對照組20名學生采用LBL教學法，由腫瘤內科醫師分別帶教每組學生，對淋巴瘤常見亞型的病因、發病機制、臨床表現、檢查、診斷及治療原則進行講解，同時進行骨髓穿刺活檢、腰穿鞘注實踐操作技能培訓。

1.3 聯合組學生的教學方法聯合組20名學生采用MDT聯合CBL-PBL教學法，選取典型淋巴瘤患者，通過臨床資料準備、MDT討論、總結歸納3個步驟進行學習，與對照組學習時間相同。MDT討論組由腫瘤內科、放療科、腫瘤分子生物學、影像科、病理科等專業帶教老師組成。

1.3.1 病例選擇 結合腫瘤內科關于淋巴瘤的教學大綱重點、難點與教學目標選擇典型的病例，完善其實驗室檢查結果、相關病史及圖片資料，借助多媒體技術讓學生對患者的臨床癥狀及體征有更直觀的了解，以提高學生學習效率。并結合腫瘤內科關于淋巴瘤的教學目標與知識點設置相應問題，要求學生能利用所學的知識分析所設問題。問題可包括：目前患者的診斷及鑒別診斷；淋巴瘤的分子生物學特征及發病機制；淋巴瘤發病的高危因素；淋巴瘤常見的病理類型以及Ann Arbor分期；淋巴瘤的綜合治療手段；中樞神經轉移的高危因素；高強度化療的不良反應以及處理原則；如何做好化療前評估及營養支持；是否尚需進一步完善實驗室檢查；如何制定治療方案。

1.3.2 MDT討論 帶教老師首先解讀美國NCCN最新版淋巴瘤指南，學生針對帶教老師提出的問題通過查閱國內外最新文獻、腫瘤內科相關專著等獲取相應的資料。學生依據資料就提出的問題發表自己的見解并進行討論，針對老師提出的問題進行解答，同時提出疑問，學生之間互相幫助解答，老師不參與討論，但如果學生偏離問題可適時提醒，進行臨床思維初步訓練。

1.3.3 總結歸納 首先帶教老師在討論前對每名學生參與MDT討論所做的前期準備進行點評，梳理相關基礎知識。學生討論后，老師進行總結歸納，針對學生的發言在鼓勵肯定的同時提出不足，對設計的問題及學生的疑問進行相應的解答。

1.4 教學效果評價臨床考核包括基礎理論知識筆試、實際病例分析能力考核及實踐技能考核評價淋巴瘤相關知識及臨床技能掌握情況；利用問卷調查評價學生對教學活動的接受程度、滿意程度。

1.4.1 客觀評價指標 對學生進行輪轉出科理論考試，包括客觀題40分、病例分析題40分、臨床操作考核20分，總分100分。筆試題是從試題庫隨機選取，實際病例分析考核病史采集、體格檢查、輔助檢查分析，做出診斷、提供診斷依據及鑒別診斷，提出診療策略，對化療原則的掌握，及相關學科前沿進展。臨床操作考核主要包括骨穿及腰穿鞘注操作。

1.4.2 主觀評價指標 教學活動結束后，對2組學生分別發放匿名調查問卷。內容包括活躍課堂氣氛、提高自主學習能力、提高理論聯系實際能力、增加淋巴瘤理論知識、培養臨床思維、提高獲得與理解信息能力、提高文獻檢索與分析能力、提升團隊協作能力、教學滿意度以及是否繼續接受該教學法10 個方面。

2 結果

2.1 2組學生臨床考核成績比較聯合組學生基礎理論知識成績、技能操作成績、病例分析考核成績以及臨床考核綜合成績均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組學生臨床考核成績比較 分

2.2 2組學生問卷調查結果比較2組共發放問卷共40份，均為匿名填寫；問卷回收率為100%，均為有效問卷。聯合組學生對教學效果的評價均優于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

3 討論

淋巴瘤臨床癥狀多樣化，涉及臨床科室多，因此淋巴瘤的診斷及鑒別診斷難度大，其治療手段包括化療、放療、手術治療、介入治療、靶向治療等。但傳統LBL教學法以老師為主導，灌輸或教授理論知識，教學互動少，學生參與性差，積極性不容易被調動，更缺乏自主深入思考，造成知識短期記憶后因缺乏實戰應用而不求甚解，最終遺忘，不能將理論知識應用于臨床工作，不利于臨床思維及綜合能力培養。

淋巴瘤臨床教學有其特殊性，這是因為淋巴瘤病因復雜，異質性強，可涉及全身多個器官，治療方法多樣，雖然每種治療方法都有自己獨特的優勢，但單科診療已經很難達到最佳效果，突出個體化治療和綜合全面治療策略的MDT模式逐漸成為腫瘤治療的最佳途徑。我科目前舉行了100多期淋巴瘤MDT討論講座，針對具體疑難病例進行討論，根據診斷和治療決策，由相應學科的MDT成員去執行方案。這是真正以患者為中心、依托于專家組開展的多學科合作。可避免專科醫師知識的更新不足的局限性，讓患者在腫瘤治療中獲得全面周到的醫療照護。從臨床教學方面，MDT模式能最大限度向學生講授腫瘤治療的規范化和個體化原則，引導學生建立全面知識體系和靈活臨床思維，在多學科討論中汲取知識，科學合理應用各種治療手段，從而達到更好的教學效果[5]。

表2 2組學生問卷調查結果比較 n(%)

CBL教學法在選擇病例后以小組討論模式開展，通過小組成員的各自發言，可了解到他人的思維，并且還能增強學生積極主動性，結合自身知識，分析并解決問題。PBL教學法主要在于培養學生解決問題的能力，能有效提升學生自主學習的能力[6]。CBL和PBL兩者結合的教學法不僅提升了學生應試能力，也鍛煉了知識應用能力和批判性思維能力，同時還培養了學生人文情懷、溝通技巧和語言表達能力[7]。

本研究將MDT聯合CBL-PBL教學法應用于淋巴瘤教學中，將臨床重點、疑難問題作為學習內容，從而更好發揮學生的主觀能動性，激發學習興趣，同時給學生灌輸了腫瘤治療具有特殊性、需要多學科聯合治療的理念。與傳統教學法相比，MDT聯合CBL-PBL教學法無論在提高學生成績，還是提升教學滿意度等方面，都有明顯優勢。

綜上所述，MDT聯合CBL-PBL教學法突破了傳統教學的局限性，更強調多學科協作模式，針對性和實用性均較強，在實際的教學活動中取得了良好的效果，達到了教學相長的目的[8]。