腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療老年腹股溝疝療效觀察

楊云廣 魏留田

【摘要】 目的 觀察腹膜外腹腔鏡疝氣修補術（TEP）治療老年腹股溝疝的臨床療效。方法 選取2016年10月～2017年10月收治的老年腹股溝斜疝患者124例，根據手術方式分組，采用TEP治療的患者作為A組（62例），采用傳統疝修補術治療的患者作為B組（62例），比較兩組的手術情況、術后疼痛情況、并發癥和復發率。結果 A組手術成功率為100%，B組有2例中轉開放手術，2例中轉開腹手術，手術成功率為93.55%，兩組手術成功率比較差異無統計學意義（χ2=2.352，P=0.177）。A組手術時間、下床活動時間和住院時間短于B組，術中出血量少于B組（P<0.01）。兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后6 h、12 h、24 h的VAS評分與治療前相比均顯著下降（P<0.05），且A組的下降幅度較B組大（P<0.01）。術后隨訪6個月， A組總并發癥發生率顯著低于B組（P<0.05）。A組無一例復發，B組復發6例，占9.68%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.379，P=0.036）。結論 與傳統疝修補術相比，TEP具有成功率高、療效好、術后并發癥少、復發率低的優點，值得推廣應用。

【關鍵詞】 腹膜外腹腔鏡疝氣修補術;腹股溝疝;傳統疝修補術;并發癥;復發

中圖分類號：R683 ? ?文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.008

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis（TEP） for elderly patients with inguinal hernia.Methods 124 patients with inguinal hernia admitted to hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into groups according to surgical methods.Group A（62 cases） were given TEP，and group B（62 cases） were given traditional hernia repair.And then，operative conditions，postoperative pain，complications and recurrence rates were compared between the two groups.Results The surgical success rate of the group A was 100%，and that of the group B was 93.55%（2 cases in the group B were converted to open operation，and 2 cases were converted to laparotomy），difference was not statistically significant（χ2=2.352，P=0.177）.The time of operation，the time of getting out of bed and the time of hospitalization in the group A were shorter than those in the group B，and the amount of intraoperative blood loss in the group A was less than that in the group B（P<0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups before operation（P>0.05）.6 h，12 h and 24 h after operation，the VAS scores of the two groups decreased significantly（P<0.05），and the decrease in the group A was larger than that in the group B（P<0.01）.After 6 months of follow-up，the incidence of total complication in the group A was significantly lower than that in the group B（P<0.05）.There was no recurrence in the group A and 6 cases of recurrence in the group B（9.68%），difference was statistically significant（χ2=4.379，P=0.036）.Conclusion Compared with traditional hernia repair，TEP has the advantages of high success rate，good curative effect，few postoperative complications and low recurrence rate.It is worth promoting and applying.

【Key words】 TEP;inguinal hernia;traditional hernia repair;complication;recurrence

腹股溝疝是外科常見病和多發病，主要原因是腹腔內臟器通過腹股溝區缺損向體表突出形成包塊，有腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種類型，早期癥狀不明顯，患者往往出現嵌頓、腸管穿孔等現象時才被發現[1]。腹壁薄弱、肌肉萎縮易發生腹股溝疝，老年人腹股溝疝發病率達5%～12%[2]。目前臨床常見的治療方法是手術修補，其中腹膜外腹腔鏡疝氣修補術（TEP）具有疼痛輕、恢復快的優點，是當前研究的熱點。筆者將TEP與傳統疝修補術進行對比，觀察其治療老年腹股溝疝的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院收治的老年腹股溝疝患者124例。根據手術方式分組，采用TEP治療的患者為A組（n=62），采用傳統疝修補術治療的患者為B組（n=62）。A組男60例，女2例;年齡60～85歲，平均（65.12±3.64）歲;側別：單側55例，雙側7例;類型：斜疝45例，直疝17例。B組男59例，女3例;年齡60～85歲，平均（64.34±3.27）歲;側別：單側52例，雙側10例;類型：斜疝43例，直疝19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》中腹股溝疝的診斷標準[3]，經B超檢查確診;（2）年齡≥60歲;（2）符合手術指征且耐受手術;（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;（4）患者自愿簽署研究知情同意書。排除標準：（1）有凝血功能障礙疾病者;（2）有下腹部手術史者;（3）需急診手術的疝;（4）有腫瘤、內分泌失常、自身免疫功能缺陷者;（5）有肝、腎、心和肺等功能異常者;（6）手術禁忌證者。

1.3 手術方法 術前均禁飲禁食6 h以上，行氣管插管全身麻醉，留置尿管，排空膀胱，取頭高足低仰臥位，常規消毒、鋪巾。（1）A組：患者臍下切開一條弧長2 cm、深度剛達腹直肌的切口，牽拉腹直肌并對其進行分離，手指進入腹膜前間隙，在臍下2 cm穿刺并置入2個5 mm的Trocar，臍下皮膚切口置入1個10 mm的Trocar，用鏡身分離腹股溝后間隙和恥骨后間隙，建立氣腹，通過腔鏡觀察疝囊，對疝囊進行結扎處理，若疝囊已完全被陰囊包裹，則無需清楚分辨疝囊，直接在頸部將疝囊結扎切斷。準備15 cm×12 cm補片，將其卷曲，從套管鞘內放入，使其能覆蓋所有恥骨肌，上緣超出腹橫肌，下界蓋住股管內口。最后拔出管套，解除氣腹，待腹膜自然恢復。早期腹膜前間隙常規放置閉式引流管，后期選擇性放置。（2）B組：采用硬膜外麻醉，常規切開腹膜，解剖膜前間隙，高位結扎疝囊，修補腹股溝管管壁，Bassini法41例，Halsted法13例，McVay法8例。兩組均隨訪6個月。

1.4 觀察指標 （1）手術情況：比較兩組的手術成功率、手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間。（2）疼痛評分：使用視覺模擬評分（VAS）比較術前，術后6 h、12 h、24 h兩組的疼痛評分，評分分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。（3）術后隨訪6個月，統計比較兩組術后復發率、并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（ ±s）表示，組內前后比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 兩組手術情況比較 A組手術成功率為100%，B組有2例中轉開放手術，2例中轉開腹手術，手術成功率為93.55%，兩組手術成功率比較差異無統計學意義（χ2=2.352，P=0.177）。A組手術時間、下床活動時間和住院時間短于B組，術中出血量少于B組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組疼痛評分比較 兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后6 h、12 h、24 h的VAS評分與治療前相比均顯著下降（P<0.05），且A組的下降幅度較B組大（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生率的比較 術后隨訪6個月， A組總并發癥發生率顯著低于B組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組復發率的比較 術后隨訪6個月，A組無一例復發，B組復發6例，占9.68%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.379，P=0.036）。

3 討 ?論 ?老年人是腹股溝疝的易發群體，其原因有兩方面，一是隨著年齡增長，腹壁逐漸薄弱，肌肉萎縮，只要出現子宮圓韌帶、精索或血管穿過腹股溝管，就易引發疝氣;二是老年人因患前列腺增生、便秘等疾病而排尿困難，導致腹壓上升，導致疝氣形成[4]。因此，采用有效的手術方法是臨床診治重點。

傳統疝修補術的重點是高位結扎疝囊，即強行縫合不同的解剖層，該方法術中出血多、創傷大，給患者帶來極大的痛苦，因為其不符合人體解剖學特點，強行縫合導致術后有明顯的牽拉痛，影響創口愈合且復發率高[5]。據統計，傳統疝修補術復發率為10%～15%[6]。隨著腹腔鏡技術的發展和應用，以及恥骨肌孔的提出，TEP應運而生。與傳統疝修補術相比，TEP無需進入腹腔，也無需使用釘槍固定，修補操作發生在腹膜前間隙，其操作重點在于建立良好的腹膜外間隙，因此需手術人員精準識別解剖標志，將補片放置在恰當位置并固定好[7]。TEP具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，但其對醫務人員的技術和醫療設備的要求較高。

本研究結果顯示，A組手術成功率為100%，高于B組（93.55%），也高于元海成等[8]報道的96.92%手術成功率，可能與病例納入和排除標準略有不同有關，另外，本研究中，A組手術人員均受過專業TEP手術培訓且有豐富的傳統術式手術經驗，是取得高手術成功率的保障。A組手術時間、下床活動時間和住院時間短于B組，術中出血量少于B組。兩組術后6 h、12 h、24 h的VAS評分與治療前相比均顯著下降，且A組的下降幅度較B組大。考慮與TEP無需進入腹腔，能利用置于腹膜前間隙的套管鏡頭進行操作，也無需釘合等因素有關，所以手術創傷小、出血量少，便于術后恢復，縮短下床活動時間和住院時間，術后疼痛也減輕。另外，隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，術者手術技巧不斷熟練，大大縮短了手術時間。盧仲燁等[9]研究指出試驗組的手術時間、術中出血量、住院時間、離床活動時間、疼痛視覺模擬評分均明顯低于或少于對照組，與本文的研究結果一致。術后6個月隨訪， A組總并發癥發生率顯著低于B組。A組無一例復發，B組復發6例，占9.68%，兩組比較差異有統計學意義。該結果與孫雪峰[10]研究結果一致，說明TEP有降低復發率和減少并發癥發生的優點。有學者指出，TEP術后復發與補片偏小移位有關[11]。本次術中補片完全覆蓋恥骨肌且固定不移位，降低了復發率，最常見的并發癥是血腫，本研究血腫發生1例（1.61%），低于世界報道的平均水平（11.4%），可能與本次手術放置閉式引流管有關，引流管將腹膜前間隙的積液引出，使補片貼合更緊，不易移位。

綜上所述，熟練掌握TEP技術可取得極高的手術成功率，TEP手術創傷小、出血量少，能縮短下床活動時間和住院時間，減輕術后疼痛，有降低復發率和減少并發癥發生的優點，是治療老年腹股溝疝的一種安全有效手術方法。

參 考 文 獻

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[9] ?盧仲燁，趙正東.腹膜外腹腔鏡疝氣修補術與傳統疝修補術治療腹股溝疝效果比較[J].中國現代藥物應用，2016，10（4）：46-47.

[10] ?孫雪峰.腹膜外腹腔鏡疝氣修補術與傳統疝修補術治療腹股溝疝的療效對比分析[J].河北醫科大學學報，2015，36（6）：703-705.

[11] ?沈根海，吳國良，王剛，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術367例[J].實用醫學雜志，2015，31（10）：1677-1679.