腫瘤化療患者營養現狀及營養支持治療的調查

侯雙雁 黃世慶 龍華 葉婷 林承雄

【摘要】 目的 調查首次化療前百色市某醫院腫瘤患者的營養風險、營養不良情況及化療期間營養支持情況。方法 選取2017年5月～2018年8月百色市某三甲醫院化療病區收治的確診惡性腫瘤并接受首次化療的患者為研究對象。入院后48小時內使用營養風險篩查量表（NRS2002）進行篩查和評估營養不良情況，并記錄入院和第一周期化療結束之間的營養支持情況。結果 本次共調查121例患者，營養風險發生率為50.41%，營養不良發生率為42.15%。在61例有營養風險的患者中營養支持率為18%。腸外和腸內營養的比例為12∶2（6∶1）。營養支持能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d），氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。結論 該地區卵巢癌及消化道腫瘤患者營養風險、營養不良發生率較高，但營養支持的應用尚未規范，需加強臨床醫師對“腸內與腸外營養臨床診療指南”的培訓。

【關鍵詞】 營養風險篩查2002;營養風險;營養不良;營養支持;化療

中圖分類號：R730.5 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.014

【Abstract】 Objective To investigate the nutritional risk and malnutrition before the first chemotherapy as well as nutritional support during chemotherapy.Methods Patients who were diagnosed with malignant tumors and received the first chemotherapy in chemotherapy ward from a tertiary hospital in Baise City from May 2017 to August 2018 were selected as research subjects.Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002） was performed and malnutrition was estimated within 48 hours of admission，and nutritional support was recorded between the period of admission and the end of the first cycle of chemotherapy.Results A total of 121 patients were surveyed，the incidence of nutritional risk was 50.41%，and the incidence of malnutrition was 42.15%.The nutritional support rate was 18% in 61 patients with nutritional risk，and the ratio of parenteral nutrition and enteral nutrition was 12∶2（6∶1）.The energy intake of nutritional support was（14.99±5.90） kcal/（kg·d），and that of nitrogen was（0.13±0.05） g/（kg·d）.Conclusion The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with ovarian cancer and gastrointestinal cancer is high in this area，but the application of nutritional support has not been standardized.Therefore，it is necessary to strengthen the training of clinicians on the guidelines for Clinical Practice of Enteral and Parenteral Nutrition.

【Key words】 NRS2002;nutritional risk;malnutrition;nutritional support;chemotherapy

惡性腫瘤是一種代謝性疾病，相對其他住院患者其存在更高的營養不良發生率及營養風險發生率[1]。營養不良可導致腫瘤患者對手術、放療、化療的耐受性降低[2～3]，延緩抗腫瘤治療的進行，甚至無法進行有效的手術、放化療、免疫及靶向治療等抗腫瘤治療，從而縮短腫瘤患者的生存時間及降低抗腫瘤治療的效果。化療被認為是治療惡性腫瘤的三種主要方法之一，絕大部分患者在治療過程中離不開化療。化療可能會伴隨較嚴重的毒副作用，因此體力狀態極差及嚴重營養不良的惡病質狀態均被視為化療禁忌。而化療后伴隨的食欲下降、惡心、嘔吐等毒副反應會導致患者營養狀況惡化[4]，影響治療的實施。我國惡性腫瘤患者營養風險發生率為40%～80%[5]，范圍跨度較大，且各地報道不一，各病種營養風險發生率亦差別較大。目前尚未有學者對本地區腫瘤患者進行化療前營養狀況方面的調查，因此有必要對此情況進行了解，為下一步臨床治療及科研提供依據。

1 資料與方法1.1 研究對象 選取2017年5月～2018年8月在百色市某三甲醫院化療病區住院確診為惡性腫瘤并行首次化療的患者為研究對象。本次調查共121例患者，其中男性65例，女性56例，年齡27～75歲，平均（50.83±11.06）歲。腫瘤類型為消化道腫瘤40例，頭頸部腫瘤5例，肺癌24例，卵巢癌12例，其他婦科腫瘤14例，淋巴系統腫瘤20例，其他6例。納入標準：①年齡≥18歲，病理診斷為惡性腫瘤;②KPS>60分，經臨床評估擬行首次化療;③患者意識清楚，能正常溝通及交流。排除標準：①臨床評估生存期≤6個月;②因臥床、大量胸腹腔積液、嚴重水腫無法準確測量體重者。入組患者均知情同意，同意進行調查。

1.2 一般資料采集 由2名經過統一培訓的營養師進行。問卷內容包括性別、年齡、疾病診斷等。

1.3 營養風險篩查 用營養風險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）進行營養風險篩查。NRS2002包括疾病嚴重程度、營養狀態和年齡評分3部分。總分為3部分評分之和，共7分。總分≥3分的患者被認為具有營養風險;總評分<3分認為暫時無營養風險。

1.4 營養不良評定 患者空腹、穿病號服、脫鞋于入院第2天早晨測量身高和體重，并計算體重指數（BMI）。BMI正常范圍18.5～23.9 kg/m2。有營養風險的患者如果符合以下3種情況之一，均可診斷為營養不良[6]：① BMI<18.5 kg/m2 ;②體重減輕及年齡特異性BMI下降;③體重減輕及無脂肪體重指數（fat free mass index，FFMI）下降。評定標準：與正常體重相比，體重減輕是指任何時候體重減輕10%或3個月內體重減輕>5%;年齡特異性BMI下降指的是青年人<20 kg/m2和70歲以上的人<22 kg/m2;FFMI下降指女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。

1.5 營養支持 記錄患者入院至第一周期化療結束營養支持情況及方案。營養支持包括腸外營養（parenteral nutrition，PN）與腸內營養（enteral nutrition，EN）。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會2008版《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》，PN被定義為給予能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和氨基酸≥0.8 g/（kg·d），至少有脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中兩種或兩種以上營養素產品進行靜脈注射至少5 d，若有間隔，間隔不超過48小時。EN被定義為通過鼻飼給予腸內營養制劑（EN）或經口營養補充，能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和蛋白質≥0.8 g/（kg·d），持續至少5 d[7]。

1.6 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件進行描述性統計分析，營養風險、營養不良及營養支持情況等用百分率（%）表示。

2 結 ?果2.1 NRS2002評分結果 根據NRS2002評分結果將患者分為兩組：無營養風險組，NRS2002評分<3分，共60例。營養風險組，NRS2002評分≥3分，共61例，營養風險發生率為50.41%，其中營養不良51例，營養不良發生率為42.15%。

2.2 不同類型惡性腫瘤患者化療前營養風險及營養不良情況 不同類型惡性腫瘤患者化療前營養風險的發生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、肺癌，營養不良的發生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤。見表1。

2.3 腫瘤化療住院患者的營養支持情況分析 在61名NRS2002評分≥3分（有營養風險）的患者中，11名（18%）獲得營養支持。 其中9例接受腸外營養，2例接受腸內+腸外營養，無接受單純腸內營養。2例腸內聯合腸外營養的患者同時計入單純腸內及單純腸外營養例數進行統計。在NRS2002評分<3（無營養風險）的60名患者中，1名患者（2%）接受腸外營養。有營養風險及無營養風險接受腸外營養的患者共12例，接受腸內營養的患者共2例。腸外和腸內營養比例為12∶2（6∶1）。統計12名接受營養支持的患者營養支持治療期間攝入的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳量及腸內營養制劑量，計算患者平均能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d）和氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。能量和氮量攝入均低于中華醫學會腸外腸內營養學分會2008版臨床診療指南推薦的攝入量。指南推薦能量應達25～30 kcal/（kg·d），氮量應達0.15～0.20 g/（kg·d）。

3 討 ?論 ?營養風險[8]是指由于現存或潛在的營養相關因素導致患者出現不良臨床結局的風險。營養不良[9]是指能量和常量營養素攝入不足，以及吸收或利用障礙引起組織或身體成分（體型、體態及成分）變化、功能下降及不良臨床結局的營養狀態。營養風險篩查是用量表化的形式對患者營養狀態進行初步判斷，并決定是否需要制訂營養支持計劃。目前有多種營養風險篩查工具，如NRS2002、營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）及營養不良篩查工具（Malnutrition screening tool，MST）等。在歐洲腸外和腸內營養學會（ESPEN）進行128項隨機臨床試驗后，NRS2002[8]被認為是一種建議用于住院營養風險篩查的工具。其循證醫學證據充足，可以更客觀地反映受試者的營養風險，為合理制訂營養治療方案提供指導。

本調查采用NRS2002對121例計劃采用化療的惡性腫瘤患者進行了營養風險篩查和營養不良調查，結果顯示營養風險和營養不良的發生率分別為50.41%和42.15%。與國內報道的40%～80%的惡性腫瘤患者營養風險發生率相符[5]。該項調查中，消化道腫瘤和卵巢癌的營養風險及營養不良率高于其他類型的腫瘤。考慮胃腸道腫瘤及晚期卵巢癌腹腔轉移均出現胃腸道癥狀或胃腸道梗阻、胃腸瘺等，導致食物攝入減少、進食障礙等，故營養風險和營養不良的發生率較高。因此消化道腫瘤及晚期卵巢癌患者的營養狀況應引起臨床醫師關注。頭頸部腫瘤、肺癌、婦科腫瘤（卵巢癌除外）、淋巴系統腫瘤等，考慮腫瘤部位不直接影響消化道，故營養風險、營養不良發生率低。

對于有營養風險的患者給予營養干預可獲得較好的臨床結局[10]。若未及時進行合理的營養干預，進一步的化療會對消化系統、免疫系統等造成損害，導致無營養不良的患者出現營養不良或加重原有的營養不良，一旦達到營養不良水平，臨床治療效果、生存時間和日常生活質量將受到嚴重影響[11]。中國醫學會腸外腸內營養分會制定的癌癥患者營養支持指南也建議一旦確診惡性腫瘤，應進行營養風險篩查和營養評估[12]，建議有營養風險及營養不良的患者進行營養干預和治療。本調查結果顯示對于有營養風險的患者只有18%進行營養干預，且只有2例是由營養醫師制定了營養支持計劃，營養醫師干預率為3%。腸外腸內營養治療的比例為12∶2（6∶1），腸外營養治療的患者比腸內營養治療多5倍，與中華醫學會腸外腸內營養學分會制定的腫瘤患者營養支持指南推薦相比，該地區對有營養風險的患者營養支持率偏低，營養治療的方式側重于腸外營養，且營養支持的能量及氮量未達到中華醫學會腸外腸內營養學分會2008版臨床診療指南推薦攝入量，考慮臨床醫師低估了化療前患者的營養不良及未注意掌握中華醫學會腸外腸內營養學分會制定的營養治療“規范”與“指南”。腸內營養是經胃腸道用口服或管飼的方式來提供、補充營養要素及能量，營養素直接經腸道吸收、利用，更符合生理需求，而且有助于改善和維持腸黏膜結構和功能的完整性，維護腸黏膜屏障，減少腸道細菌移位及腸源性感染發生，相對于腸外營養，腸內營養具有更好的性價比、更加方便、安全的特點，適用于胃腸道有功能、口服飲食尚不能滿足需求或原有疾病狀態導致營養需求增加的患者。所以，應進一步改善腸內營養的臨床應用，避免濫用腸外營養。此外，臨床營養師的干預率較低，這表明臨床醫生缺乏與臨床營養師的溝通，未能發揮臨床營養師在患者治療中的作用。

綜上所述，腫瘤患者在化療前有較高的營養風險及營養不良發生率，應及時對此類患者進行早期規范的營養干預。避免因進一步化療引起的營養不良加劇，從而影響患者的治療效果和生活質量，產生不良臨床結果。臨床醫師應關注化療前患者的營養狀態及加強與臨床營養師的溝通，以便更好地制訂營養支持計劃，使患者順利地完成化療。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-04-15 修回日期：2019-05-23）

（編輯：梁明佩）