鉀鎂合劑預處理在ST段抬高型心肌梗死急診PCI術中的應用

梁青龍 韋方 趙昌莉 王詠梅 馮琳

(貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有較高的發病率和死亡率。經皮冠狀動脈介入(PCI)為搶救和治療STEMI患者的重要手段，PCI在STEMI患者的治療中療效顯著已得到大量臨床數據證實。但大量研究報道，在行PCI術的過程中常常會因為灌注損傷，引起心律失常、心力衰竭及血壓下降等并發癥，而心律失常作為較為常見的并發癥之一，嚴重影響患者的疾病預后和生命安全〔1～3〕。有臨床研究結果顯示，鉀離子、鎂離子可增強細胞高能磷酸的活性，對心肌具有一定的保護作用，并且患者體內的血鉀、血鎂水平與心律失常密切相關〔4～6〕。但關于鉀鎂合劑是否可以預防STEMI患者急診PCI圍術期惡性心律失常的國內外報道少之又少。本研究旨在探討應用鉀鎂合劑預防STEMI患者急診PCI圍術期惡性心律失常的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016 年12月至 2018 年11月于貴州省人民醫院急診擬進行PCI術治療的120例STEMI患者，其中男61例，女59例；年齡65～88歲，平均(71.11±6.03)歲。隨機分為觀察組和對照組各60例。對照組男31例，女29例；年齡65～88歲，平均(71.14±6.13)歲；發病至PCI術時間0.4～11.0 h，平均(6.2±0.8)h；梗死部位：高側壁梗死10例，下壁合并右壁梗死18 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。觀察組男30例，女30例；年齡65～86歲，平均(71.08±6.01)歲；發病至PCI術時間1.0～12.7 h，平均(5.8±1.2)h；梗死部位：高側壁梗死11例，下壁合并右壁梗死17 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。納入標準〔7〕：所有患者經臨床檢驗、心電圖檢測和實驗室檢查診斷為STEMI。排除：感染病、神經性疾病、精神病患者、鉀鎂合劑藥物過敏患者。本研究通過貴州省人民醫院倫理委員會審核，患者在治療前均知情同意并簽署同意書。

1.2治療方法 觀察組患者在進行PCI術前給予靜脈滴注注射用硫酸鎂加氯化鉀組成的鉀鎂合劑(國藥準字H20054292，廠家：上海現代哈森藥業有限公司，規格：一支含850 mg的L-門冬氨酸、114 mg鉀、42 mg鎂)做預防治療，即40 ml注射用門冬氨酸鉀鎂溶于250 ml的5%葡萄糖注射液。對照組給予等體積的生理鹽水。兩組患者均術前靜脈滴注1次。

1.3評價指標 ①比較兩組治療后心律失常的發生率，由兩名獨立的專業醫師檢查患者心律失常發生情況，并做好記錄。②比較兩組患者治療前后十二導聯心電圖檢查指標變化，包括心率(HR)、QT間期(QTc)，QT 離散度(QTd)。③比較實驗室指標水平：包括白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FPG)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。④觀察不良反應發生情況，包括休克、惡心嘔吐、皮疹、心力衰竭、房室傳導阻滯等。

1.4統計學方法 采取SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后心律失常的發生率比較 觀察組PCI術后24 h、48 h心律失常發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCI術后心律失常的發生率比較〔n(%),n=60〕

與對照組相比:1)P<0.05

2.2兩組手術時間和X線曝光時間比較 兩組手術時間對比結果顯示，觀察組(22.44±9.24)min，對照組(26.78±11.04)min，兩組差異具有統計學意義(t=-2.33，P=0.021)；X線(300 mGy)曝光時間對比結果顯示，觀察組(8.47±2.52)min，對照組(12.52±3.85)min，兩組差異具有統計學意義(t=3.04，P=0.003)。

2.3心電圖檢查結果比較 治療前，兩組HR、QTc、QTd比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者與治療前及對照組比較HR顯著降低，QTc顯著延長，QTd顯著縮短(P<0.05)；而對照組患者HR、QTc、 QTd與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4心肌酶譜比較 治療前，兩組B型腦鈉肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平無明顯差別 (P>0.05)。治療后，觀察組患者與治療前及對照組比較BNP和CK-MB水平均下降(P<0.05)，見表3。

表2 兩組心電圖檢查結果比較

與對照組相比:1)P<0.05；與治療前相比:2)P<0.05，下表同

2.5兩組患者治療后不良反應情況比較 與對照組相比，觀察組休克、惡心嘔吐差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組皮疹、心力衰竭、房室傳導阻滯的發生率顯著降低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組實驗室檢查結果比較

表4 兩組不良反應情況比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

由于老年患者肝腎等器官功能降低、代謝功能降低和免疫能力降低等特點，老年人急性STEMI發病較急，是內科常見急危癥之一。在心血管疾病的發病機制中，低血鉀是極為重要的危險因素，然而在心血管病的防治工作中常常被臨床醫生忽視。研究資料和臨床實踐都表明，急性心肌梗死合并低血鉀的病人發生心室纖顫的風險較正常血鉀者明顯增高。研究指出STEMI患者中約1/3發生低血鉀，同時又有大約1/3的病人出現致死性心律失常，以致猝死。STEMI心電圖表現具有典型的ST段抬高的特征，并且在急性期患者的病死率較高〔8,9〕。急性低血鉀為STEMI起病后早期并發癥，血鉀越低提示患者預后越差。PCI術是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而達到改善心肌血流灌注的治療方法，大量研究表明，在患者發病的12 h內進行PCI術可有效地治療STEMI，已經成為治療 STEMI 最主要的方法之一。但在行PCI術的過程中容易并發心律失常，特別是惡性室性心律失常嚴重危害患者健康及生命安全〔10，11〕。門冬氨酸鉀鹽和門冬氨酸鎂鹽是注射用門冬氨酸鉀鎂的主要成分，門冬氨酸具有較高的細胞親和力，可以調節鹽類藥物的吸收，特別是能增強機體心肌細胞鉀離子、鎂離子濃度〔12〕。低鉀、低鎂水平容易引起心律失常的發生，因此，適當增加心肌細胞鉀離子、鎂離子濃度，對于預防心律失常尤為重要。牛美芝等〔13〕研究結果表明，采用鉀鎂合劑治療小兒心律失常，觀察組患者的死亡率和室顫發生率較對照組明顯降低。黎清華等〔12〕利用肝寧心方聯合門冬氨酸鉀鎂治療急性心肌梗死伴發心律失常，結果顯示，觀察組患者的死亡率和心律失常發生率較對照組明顯降低。本研究結果提示給予鉀鎂合劑可以提高術者的手術效率，減少X線曝光。PCI術前采用鉀鎂合劑預防STEMI患者心律失常有一定療效，這符合我們的預期。PCI術前采用鉀鎂合劑預防STEMI患者心律失常時，還可改善患者血流動力學等相關心肌酶指標水平，這進一步說明鉀鎂合劑預防性治療STEMI患者惡性心律失常的可行性，與既往報道治療心肌梗死改善血流動力學的結果較為一致〔1,2〕。進一步分析結果顯示，兩組休克和惡心嘔吐的不良反應發生率無明顯差別，但觀察組皮疹、心力衰竭及房室傳導阻滯的發生率降低，說明PCI術前采用鉀鎂合劑預防STEMI患者心律失常的同時并不增加患者的不良反應發生率，提示鉀鎂合劑預防性治療STEMI患者惡性心律失常安全可靠，有望廣泛應用于臨床。

綜上，鉀鎂合劑預防治療STEMI患者急診PCI圍術期惡性心律失常的療效顯著，同時在不增加不良反應發生的情況下提高術者的手術效率，減少X線曝光帶來的危害。本課題首次嘗試在STEMI 患者PCI術前給予鉀鎂合劑來進行預防心律失常，具有一定創新性，但其確切療效及安全性問題還需要更多大樣本的臨床研究、前瞻性研究來驗證。考慮到本次研究中納入樣本的限制及藥物使用種類的單一，這是研究的不足之處，今后，本課題組將繼續探討更多STEMI 患者PCI術圍術期抗心律失常藥物，同時和本文研究的鉀鎂合劑進行對比分析，為臨床篩選更為安全、有效的藥物提供可靠的實驗依據。