時間治療學管理對高齡老年高血壓患者血壓與預后的影響

安少波 徐雷 杜曉靜 胡喜田 王云英 吳志紅

(石家莊市第一醫院心血管四病區，河北 石家莊 050011)

高血壓可伴有心、腦、腎等重要器官功能或氣質性改變，也是冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等疾病的重要危險因素，嚴重影響患者生活質量〔1〕。我國高血壓人群數量呈逐年升高趨勢，60歲以上老年人中約有2/3患者伴有高血壓〔2〕。高血壓發病與個人行為密切相關，再加上老年人群自身機體免疫力降低，易引發高血壓。臨床高血壓的治療關鍵在于血壓的有效控制，改善預后，而對于高齡老年人多伴晝夜節律異常，動脈硬化等癥狀而增加了治療難度，除了調節血壓，也要注意血壓節律等。如果用藥過量，患者可能會出現體位性低血壓，甚至是重要器官的血液供應不足等情況〔3,4〕。時間治療學是基于每種藥物與機體晝夜節律而進行科學用藥，實現藥效與晝夜節律同步來提高治療效果，改善預后〔5,6〕。本研究擬探討時間治療學管理應用對高齡老年高血壓患者血壓管理及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月在石家莊市第一醫院心內四科診治的188例高齡老年高血壓患者，隨機分為觀察組與對照組各94例。兩組均采用纈沙坦及非洛地平治療，觀察組按照血壓節律口服降壓藥，對照組在早晨口服降壓藥。納入標準：①根據高血壓標準〔7〕確診為高血壓者〔即非同日收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)>140/90 mmHg出現超過3次者〕；②年齡>80歲者；③簽署知情同意書，通過醫院倫理委員會審理批準。排除標準：①自身免疫性疾病者；②近半年內發生急性冠脈綜合征病史、腦卒中者；③合并嚴重心功能不全者；④對本次研究藥物過敏者；⑤合并嚴重肝腎疾病、繼發性高血壓者；⑥隨訪資料不全者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均在治療前進行相關的臨床檢查。降壓藥口服80 mg/次纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，規格80 mg，國藥準字H20040217)，1次/d；口服鈣拮抗劑2.5 mg/次非洛地平(阿斯利康制藥有限公司，規格2.5 mg，國藥準字H20030414)，1次/d。觀察組按照血壓節律口服降壓藥，對照組在早晨6∶00～7∶00間口服降壓藥。期間注意記錄患者血壓情況。

1.2.2記錄動態血壓 使用問力新儀器(上海)有限公司購買的180-EA型動態血壓監測儀監測患者8∶00至次日8∶00期間24 h的左上臂血壓，數據包括SBP、DBP、心率。其中白天6∶00～22∶00期間設置每15 min記錄一次，夜間22∶00～次日8∶00期間設置每30 min記錄一次。若有效記錄數據次數低于應測次數的80%則重新記錄。

1.3觀察指標 分別比較兩組在治療前、治療1個月后的晝間SBP/DBP水平、夜間SBP/DBP水平及24 h SBP/DBP水平。

1.4臨床控制效果 顯效：DBP<90 mmHg，且較治療前降低幅度>10 mmHg，SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；有效：DBP<90 mmHg，較治療前降低幅度>10 mmHg或SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；無效：SBP與DBP較治療前降低幅度不大。其中總有效率=顯效率+有效率。

1.5隨訪情況 所有患者治療結束后每月行1次動態血壓監測，隨訪一年；①血壓控制情況：優良：全年超過3/4日期血壓控制在140/90 mmHg以下；尚可：全年超過1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；不良：全年低于1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；血壓控制有效率=(顯效+有效)/總數×100%。②生活質量評分〔8〕：根據生活質量綜合評定問卷對兩組患者進行評定，該問卷包括64個項目，代表15個因子，可反映軀體功能、生活功能、心理功能3個維度水平及生活質量總體評價。③不良反應發生情況：記錄1年中患者惡心、嘔吐、水腫、頭痛、新發并發癥(如腎功能損害、高血壓引起的腦卒中等)發生率。

1.6統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組動態血壓SBP、DBP水平比較 兩組治療后在24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)；觀察組24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組血壓控制效果比較 對照組降壓改善率明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組血壓控制情況 觀察組臨床癥狀改善率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組治療前后生活質量評分比較 兩組治療后軀體功能、生活功能、心理功能、生活質量總評分較治療前均有顯著提高(P<0.05)；而觀察組患者軀體功能、生活功能、心理功能、生活質量總評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組動態血壓SBP、DBP水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；表5同

表3 兩組血壓控制效果比較〔n(%),n=94〕

表4 兩組血壓控制情況〔n(%),n=94〕

表5 兩組治療前后生活質量評分比較分，n=94)

2.5兩組并發癥情況 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥情況〔n(%),n=94〕

3 討 論

高血壓具有發病率高、死亡率高、致殘率高的特點，成為嚴重公共問題〔9〕。近年來，隨著我國老齡化程度加重，高齡老年高血壓患者數量逐年上升，同時多伴有如冠心病、腦卒中等其他慢性疾病。老年高血壓的臨床表現特征主要有以下幾點〔10〕：①隨著年齡增加，血管壁結構發生明顯改變，動脈壁僵硬程度增加，大動脈彈性明顯降低，導致脈壓較大；②同時臨床監測儀器對患者血壓的敏感性降低，順應性降低，導致血壓幅度波動較大而發生體位性低血壓；③早晨清醒后，患者交感神經系統活性明顯較強而發生“血壓晨峰”的癥狀；④因高齡老年高血壓患者自身生理功能的減退使血管平滑肌長期處于收縮狀態，導致夜間血壓降幅不大，發生晝夜節律異常。因此高齡老年高血壓患者自身復雜的生理因素，導致除了血壓要控制在合理的范圍，而且還要預防臨床并發癥，明顯增大了臨床治療難度。

大量資料顯示〔11，12〕，血壓在機體正常情況下會遵循醒-睡周期，符合晝夜24 h節律變化的時間生物學特點。白天覺醒狀態下，主要由交感神經系統調控血壓，而夜間睡眠時主要是腎素血管緊張素系統(RAS)，最終形成血壓的晝夜節律。但是血壓晝夜節律異常會明顯加重損害患者的心腦腎等器官組織。資料表明，腦卒中者與血壓晝夜節律異常存在明顯的聯系，心腦損害發生率是正常者的3倍〔13，14〕。因此，在治療高血壓時，尤其是高齡老年高血壓者，在調控血壓的同時，注意恢復血壓晝夜節律。時間治療學是基于臨床藥物藥效動力學與機體內分泌同步協調的干預來實現最小劑量達到理想的藥效，且改善預后。隨著臨床時間治療學被證明可以發揮出良好的調控血壓及較好的同步藥物在血壓晝夜節律的效果，在臨床中得到較多的應用〔15，16〕。本研究發現，兩組患者經治療后，血壓均有顯著降低，控制在理想水平，但采用時間治療學治療老年高血壓，可更好地控制血壓，使血壓波動幅度小，以降低對靶器官的損害。

正常血壓每日出現兩峰一谷的長柄杓形，在治療過程中依據血壓高峰時間調整用藥。大多數老年高血壓患者血壓晝夜節律異常，不僅受自身因素影響外，還與藥物因素有關，如臨床長期口服降壓藥，導致藥效隨時間減弱，表現為白天血壓下降，血壓晝夜節律異常惡化的現象〔17，18〕。本研究說明采用高血壓時間治療學進行治療，可較好的控制老年患者血壓，SBP/DBP<150/70 mmHg，減輕損傷靶器官程度，另外可減低血壓變異性，對保護高齡患者心腦血管具有促進意義。

我國高血壓患者對于高血壓疾病的知曉率低、治療率低、控制率低〔19〕，有研究發現，通過健康教育可改善患者日常生活習慣，進而預防高血壓并發癥的發生，但是效果欠佳。資料表明，老年高血壓患者血壓得到穩定范圍內的控制，不僅可以減輕損傷靶器官，還可以預防或減少心腦血管疾病事件。值得注意的是，在控制老年高血壓時不能刻意追求血壓必須控制在正常范圍，而是要基于患者自身狀況，調控血壓變化在合理范圍，適當地減少降壓藥劑量〔20〕。本研究說明采用高血壓時間治療學一方面可以降低高齡老年高血壓治療期間的不良反應，還可以改善患者的生活質量。

綜上，高齡老年高血壓應用時間治療學不僅可以有效地控制患者的血壓在正常范圍，而且改善24 h血壓晝夜節律，提高患者生活質量，降低不良反應發生率，最終提高臨床效果。