老年高血壓患者24 h尿鈉鉀比值與左室質量指數的關系

馮志霞 劉杰 王晶桐 寶輝

(1北京大學人民醫院老年科，北京 100044；2保定市第二中心醫院老年科)

高血壓是心血管疾病最重要的危險因素，我國“十二五”調查顯示，65歲以上人群高血壓患病率上升至57.2%〔1〕。左室肥厚是高血壓最常見的靶器官損害，是老年高血壓患者心血管事件的獨立危險因子。流行病學及隨機對照研究證明，與飲食中鈉或鉀的作用相比較，鈉鉀比值與血壓的相關性更大〔2～4〕。Rodriguez等〔5〕研究發現，在血壓正常的年輕人中，左室質量(LVM)與膳食中鈉鉀比值呈正相關。目前尚未見到關于老年高血壓患者左室質量指數(LVMI)與24 h尿鈉鉀比值關系的研究，本研究旨在分析老年高血壓患者電解質攝入特點及24 h尿電解質與LVMI的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2015年1月至2017年11月在北京大學人民醫院老年科住院治療的老年高血壓患者560例，高血壓符合《中國高血壓防治指南2010》的標準〔6〕。依據病史和查體排除繼發高血壓，高血壓急癥，嚴重的心律失常如三度房室傳導阻滯、心房纖顫(靜息狀態下心率>80次/min)和慢性腎臟疾病腎小球濾過率(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)、創傷、手術、自身免疫性疾病及惡性腫瘤、體重指數(BMI)<18 kg/m2者。分為高齡老年組(≥80歲)和非高齡老年組(60～79歲)。本研究獲得北京大學人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法及觀察指標 收集患者血常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、尿酸、血清同型半胱氨酸(HCY)、空腹胰島素、糖化血紅蛋白(HbA1c)等血液學指標，收集尿微量白蛋白/肌酐(MAU/Cr)，收集24 h尿鈉鉀氯，計算24 h尿鈉鉀比值，每日攝鹽量(g)=24 h尿鈉 (mmol)×58.5/1 000〔7〕。

收集患者動態血壓及超聲心動圖包括左室舒張末內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)，按Devereux公式計算，LVM=0.8 ×1.04〔(LVDd+LVPWT+IVSTd)3-LVDd3〕+0.6；體表面積(BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

1.3分組 按照24 h鈉鉀比值四分位數由低到高分成4組，第1分位組24 h尿鈉鉀比值≤P25(≤2.8)，第2分位組P25<24 h尿鈉鉀比值≤P50(2.9～3.7)，第3分位組P50<24 h尿鈉鉀比值≤P75(3.8～4.8)，第四分位組 24 h尿鈉鉀比值>P75(>4.8)。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析、q檢驗；非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis法；相關性分析采用Spearman相關分析；并采用多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料 兩組平均收縮壓(SBP)、日間SBP、夜間SBP、空腹血糖、HbA1c、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿素(UA)、HCY、血鈉、血鉀、血氯、24 h尿鉀、24 h鈉鉀比值差異無統計學意義(P>0.05)；兩組性別、年齡、BMI、高血壓病程、平均舒張壓(DBP)、日間DBP、夜間DBP、空腹胰島素、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白蛋白、eGFR、白細胞、血紅蛋白、血小板、24 h尿鈉、尿MAU/Cr、LVD、IVSTd、LVM、LVMI差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

續表1 兩組基線資料比較

2.24組觀察指標比較 4組年齡、性別、BMI、平均SBP、平均DBP、eGFR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿MAU/Cr、血鈉差異無統計學意義(P>0.05)；24 h尿鈉、24 h尿鉀、24 h尿鈉鉀比值、LVMI、血鉀差異有統計學意義(P<0.05)，其中第4分位組與其他3組比較，LVMI差異有統計學意義(P<0.05)，第1、2、3分位組比較，LVMI差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組各指標比較

與第4分位組比較：1)P<0.05

2.3老年高血壓患者LVMI的相關因素分析 LVMI與高血壓病程、平均SBP、HDL-C正相關(r=0.103，P=0.014；r=0.108，P=0.014;r=0.093,P=0.028)，與24 h尿鈉、24 h尿鈉鉀比值及尿MAU/Cr正相關(r=0.102，P=0.016；r=0.109，P=0.010；r=0.217，P=0.000)，與白蛋白、TC、TG、LDL-C、eGFR負相關(r=-0.195、-0.183、-0.138、-0.177、-0.173，P=0.000、0.000、0.001、0.000、0.000)。

2.4多元線性回歸分析 以LVMI為因變量，以年齡、性別(賦值：男=1，女=2)、高血壓病程、BMI、平均SBP、平均DBP、日間SBP、日間DBP、夜間SBP、夜間DBP、24 h尿鈉、24 h尿鉀、24 h尿鈉鉀比值、血鈉、血鉀、空腹胰島素、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白、UA、HCY、白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板、尿MAU/Cr、eGFR為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，24 h尿鈉鉀比值是LVMI的影響因素(P<0.05)，24 h尿鈉及尿鉀并非LVMI的影響因素(P>0.05)，見表3。

表3 老年高血壓患者LVMI 多元線性回歸分析

3 討 論

高鹽飲食在高血壓的發病中起重要作用，有研究報道，高鉀攝入可減輕高鈉攝入對血壓升高的影響〔8，9〕。薈萃分析發現，膳食中鈉鉀比值與高血壓的關系比單純高鈉或低鉀與高血壓的關系更加密切〔10〕。一項前瞻性研究發現，與尿鈉和尿鉀相比，尿鈉鉀比值的增加是檢測SBP和DBP增加的較好預測因子〔4〕，尿鈉每增加1 g(43.5 mmol)，SBP增加1.54 mmHg、DBP增加0.44 mmHg；尿鉀增加1 g，SBP下降1.18 mmHg，DBP降低0.77 mmHg;尿鈉鉀比值每增加1 U，SBP和DBP增加的幅度更大，SBP增加4.15 mmHg，DBP增加1.42 mmHg。

研究證明，24 h尿鈉及尿鉀排泄可準確評估膳食中鈉和鉀的攝入情況〔11，12〕，世界衛生組織(WHO)建議合理的鈉攝入量為<2 000 mg/d(相當于鈉86 mmol或氯化鈉5 g)，鉀的攝入量為>3 510 mg/d〔13〕(相當于鉀90 mmol)，飲食攝入的鈉鉀比值應<1.0(以mmol為單位)〔14〕。在鹽與高血壓的國際協作研究(INTERMAP)公布的結果中，我國北方人群每日鹽攝入量在12～15 g〔15〕，24 h尿鈉鉀比值>6.0，亞洲人群24 h尿鈉鉀比值為5.0〔16〕，而西方人群僅為3.0。本研究結果顯示，老年高血壓患者每日攝鹽量約7.8 g，24 h尿鈉鉀比值中位數為3.7；高齡老年組每日攝鹽量約7.7 g，與非高齡老年組攝鹽量(約8.0 g/d)的差異有統計學意義，可能與高齡老年人的保健意識提高、限鹽意識增強、飲食總量減少有關；兩組24 h尿鉀及24 h尿鈉鉀比值差異無統計學意義，LVMI亦無統計學意義；高齡老年組白蛋白、血紅蛋白低于非高齡老年組，可能與高齡老人營養狀況欠佳或合并疾病狀況較多有關。

Rodriguez等〔5〕關于鈉鉀攝入與健康青年人LVM的關系研究發現，高鈉低鉀攝入與LVM增加明顯相關。Bernhard等〔17〕對高血壓前期的年輕人進行研究，發現LVMI與膳食中鈉鉀比值呈正相關。近年研究顯示〔18〕，高鈉低鉀攝入與LVM增加及高血壓發生發展的機制可能為：(1)引起血管內皮功能障礙和促進動脈僵硬度增加和外周血管阻力增加，血管順應性下降；(2)增加血容量及通過frank-Starling機制增加心輸出量；(3)上調心肌細胞血管緊張素Ⅱ1型受體蛋白的表達。前兩個機制共同導致心臟壓力負荷增加引發加重左心室肥厚。第3個機制除了促使心肌細胞肥大，同時導致心室結構重塑，促進心肌細胞纖維化和細胞外基質的改變。另外，動脈僵硬、外周血管阻力增加、血管順應性下降及心輸出量的增加導致血壓升高。

本研究發現，老年高血壓患者LVMI與24 h尿鈉鉀比值呈正相關，獨立于血壓，說明在老年高血壓的治療中，在控制好血壓的同時仍需要注意限制鹽及增加鉀的攝入，防止高鈉低鉀攝入導致高血壓患者左室肥厚的發生發展。