不同頻次遠程缺血后處理對急性腦梗死患者的臨床療效

靳奧潔 崔凡凡 孫原 高敬華 王瑞剛 王翠蘭 石秋艷

(1華北理工大學附屬醫院神經內科，河北 唐山 063000；2唐山市第五醫院院感科)

缺血預適應是指人體組織/器官經多次短暫缺血后激活體內保護機制減輕缺血引起的損傷，這種方法可應用在心、腦等器官〔1,2〕。目前科技水平不能預測疾病的發生，遠程缺血后處理(RIPostC)在臨床上更具有研究意義。研究證實上肢RIPostC可降低缺血性腦卒中的復發，明顯改善患者神經和認知功能〔3〕。研究表明RIPostC作為急性腦梗死患者輔助治療，可能通過增加腦血流量改善神經功能〔4〕，耐受性良好且具有安全性〔5〕。動物實驗研究表明RIPostC治療通過降低促紅細胞生成系肝細胞激酶受體(Eph)A2和β淀粉樣蛋白(Aβ)表達〔6，7〕、減少腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-1β表達〔8，9〕等機制發揮腦保護作用。目前關于不同頻次RIPostC對急性腦梗死患者的影響未見系統報道。本研究旨在探討不同頻次RIPostC對腦梗死患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究經過華北理工大學附屬醫院倫理委員會批準，選擇2017年6月至2018年8月就診于華北理工大學附屬醫院且經神經內科主治醫師水平以上醫生首次診斷為非心源性的急性腦梗死患者200例。診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》。各組患者均需符合下列標準：①18歲≤年齡<80歲；②查頭顱CT/磁共振成像(MRI)除外腦出血、短暫性腦缺血發作；③美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分5～25分；④無明顯意識障礙；⑤6 h<發病至治療時間(OTT)≤72 h；⑥患者或其授權委托人簽署知情同意書；⑦排除使用抗凝藥物、凝血功能障礙、腦干梗死、消化道等部位出血、肝病、上肢感染或缺如、治療后收縮壓仍高于160或低于90 mmHg、嚴重血液、呼吸、循環系統等疾病者。隨機分為對照組(CG組)、A組(4個循環)、B組(8個循環)、C組(12個循環)、D組(14個循環)各40例，五組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2研究方法 均給予患者常規藥物治療：拜阿司匹林片150 mg口服1次/d抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服1次/d降脂穩斑、丁苯酞氯化鈉注射液25 mg靜點2次/d促進側支循環形成，依達拉奉注射液30 mg靜點2次/d清除自由基及由醫院康復科主治醫師水平以上醫生指導的正規康復鍛煉等治療。A、B、C、D組在上述治療基礎上加用上肢RIPostC，操作前30 min內禁止吸煙、飲咖啡，至少休息5 min。于輸液后4 h開始〔10〕，操作步驟：患者平臥，血壓計袖帶加壓于上肢，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，上肢、血壓計與心臟處于同一水平，壓力比正常收縮壓高25 mmHg，分別進行充氣、放氣5 min，為1個循環，對雙側上肢分別進行，應用1 w。操作時注意觀察生命體征及肢體變化。本研究中患者未出現異常狀況。

表1 各組患者基礎資料比較

1.3觀察指標 由神經內科主治醫師水平以上醫生判斷患者入院時、治療7 d、2 w、3個月的NIHSS、改良Barthel指數(MBI)評分，研究者記錄數據并進行分析。所有患者于入院當天(第2天)、治療2 w時空腹抽取肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min速度離心后應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測TNF-α水平，用膠乳增強免疫比濁法檢測胱抑素(Cys)C水平，用奧林巴斯5400型全自動生化分析儀檢測血清尿酸(UA)水平，由華北理工大學附屬醫院檢驗科主管技師水平以上工作人員按照試劑操作說明書測定。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組患者神經功能NIHSS評分比較 各組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。B組、C組、D組治療7 d的NIHSS評分均明顯低于GC組(P<0.05)。A組、B組、C組、D組治療2 w、3個月的 NIHSS評分均明顯低于GC組(P<0.05)。A組治療后NIHSS評分與D組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組治療7 d、2 w、3個月的 NIHSS評分明顯低于GC組、A組、D組(P<0.05)。 B組治療7 d、2 w、3個月的NIHSS評分與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 C組治療7 d、2 w、3個月的NIHSS評分顯著低于GC組、A組、D組(P<0.05)，見表2。

2.2不同頻次遠程缺血后處理對腦梗死患者臨床癥狀改善情況比較 GC組有29例(72.5%)，A組有32例(80.0%)，B組有38例(95.0%)，C組有36例(90.0%)，D組有35例(87.5%)臨床癥狀改善。B、C組改善率明顯高于其他組(χ2=9.804,P=0.044)。

2.3各組MBI評分比較 入院時各組患者MBI評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療3個月時A、B、C、D組MBI評分明顯高于GC組(P<0.05)，B、C、D組MBI評分明顯高于A組、GC組(P<0.05)，B、C、D組MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，B、C、D組治療后MBI評分升高幅度明顯高于A組、GC組(P<0.05)，見表3。

表2 各組患者治療前后NIHSS評分比較分，n=40)

與GC組比較：1)P<0.05，與A組比較：2)P<0.05,與D組比較：3)P<0.05

表3 各組患者MBI評分比較

與GC組比較:1)P<0.05，與A組比較：2)P<0.05

2.4各組血清TNF-α、CysC、UA水平比較 入院時各組患者血清TNF-α、CysC、UA水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后A、B、C、D組血清TNF-α、CysC、UA水平均明顯低于GC組(P<0.05)，B、C組治療前后血清TNF-α、CysC、UA水平下降幅度明顯高于其他組(P<0.05)，見表4。

表4 各組患者治療前后血清TNF-α、CysC、UA水平比較

與GC組比較:1)P<0.05，與B、C組比較：2)P<0.05

3 討 論

研究表明，反復、短暫的肢體缺血和再灌注保護血腦屏障，改善急性腦梗死患者的神經功能〔11,12〕。在沒有并發癥的情況下，上肢RIPostC可降低有癥狀腦動脈狹窄患者腦卒中復發率〔13〕，降低缺血引起的神經損傷、減輕溶栓后神經毒性反應〔14〕，也可作為中年和老年人一種增強運動功能恢復的工具〔15〕。

本研究結果表明，RIPostC對早期神經功能影響較小，可改善腦梗死患者遠期神經功能，從而改善預后，應用40、60 min上肢RIPostC治療比應用20 min、80 min對神經功能影響大，臨床癥狀恢復好，得出應用上肢RIPostC治療40～60 min可明顯改善神經功能。A組NIHSS評分與D組相比無差異，可能因為加壓于上肢的時間較長，患者心情煩躁，使機體產生的神經保護因子減少，未明顯改善神經功能。

MBI評分是用10項不同等級的內容評估日常生活活動能力的方法之一。本研究結果得出應用40～80 min比應用20 min上肢RIPostC完成日常生活能力獨立性強。B、C、D組MBI評分無差異，可能因樣本量少，而未得出理想結果，或因應用上肢RIPostC治療后顯著改善神經功能評分，MBI評分等級之間分數相隔稍大，在日常活動能力方面未見明顯差別。通過本次研究得出以后研究要增加樣本數量，為研究提供理論依據。因此，上肢RIPostC對腦梗死患者的臨床研究有待于大量試驗研究證明。

TNF-α是促炎因子的一種，腦梗死患者血清TNF-α水平升高，還可反應病情嚴重程度。TNF-α、CysC均可使血管內皮受損，促進AS形成，加速腦組織損傷〔16〕。高尿酸血癥與腦梗死發生有很大相關性，可通過影響糖尿病、高血壓等危險因素而影響AS性腦梗死的發生過程〔17〕。CysC水平能反應早期腎功能情況，評估腎功能時監測CysC水平比尿素氮、肌酐水平變化更敏感，Henry等〔18〕學者發現輕微腎損傷是心腦血管疾病危險因素。本研究發現，急性腦梗死患者應用上肢RIPostC治療后可降低血清TNF-α、CysC、UA水平，減輕其對機體的損傷。說明炎性反應、高尿酸血癥參與腦梗死的發病過程，RIPostC可通過降低炎性反應及尿酸水平發揮腦保護作用。B、C組各指標下降幅度及神經功能評分高于其他組，上肢RIPostC治療40～60 min對臨床癥狀改善最佳，也可改善腎功能。

綜上，上肢間斷應用RIPostC治療對急性腦梗死患者神經功能有影響；累計應用40～60 min可明顯降低血清TNF-α、CysC、UA水平，顯著改善臨床癥狀，提高臨床預后，同時也可改善腎功能，可作為急性腦梗死患者的輔助治療方法。