腦白質疏松與腦卒中相關性肺炎的相關性

劉珊珊 董健

(華中科技大學附屬協和醫院江北分院，湖北 武漢 430100)

肺炎是急性缺血性腦卒中常見且顯著的并發癥。急性缺血性腦卒中患者肺炎發生率為5%～26%〔1,2〕。腦卒中相關性肺炎(SAP)與功能不良、住院時間延長、死亡率高(高達6倍)有關〔2,3〕。SAP的已知預測因子包括吞咽困難、年齡、男性、初始腦卒中嚴重程度、非腔隙性腦卒中類型、糖尿病、意識狀態、心房顫動和抑酸藥物等〔1，2，4,5〕。SAP在腦卒中患者中發生率達5%～30%，是常見及嚴重的并發癥，腦卒中患者中并發SAP死亡率高達10%，是卒中患者未并發肺炎死亡率的3倍〔6〕。腦卒中患者并發肺炎不但延長住院時間和增加醫療費用，而且腦卒中患者死亡率也明顯提高，因此，需要對高危患者進行快速評估，對腦卒中患者發生肺炎的危險性早期判斷及早干預，對降低SAP的發生率有重要作用。在老年患者中，腦白質疏松(LA)是常見的影像學表現。這種情況被認為是小血管疾病特征〔5,7〕。LA主要是彌散的腦小血管病變和慢性腦缺血損傷〔8〕。先前研究表明，小血管疾病是認知能力下降的有力預測因子〔9〕。在基于人群的研究中，LA也被證明與患者死亡率相關〔10〕。LA是T2加權磁共振成像(MRI)腦白質中的一種高信號病變〔11〕，其病理與髓鞘蒼白、組織疏松與髓鞘軸突丟失和輕度膠質增生有關〔12〕。LA常在老年人中發現，但在已知的血管危險因素和癥狀性腦血管疾病的患者中尤其普遍和廣泛。LA在吞咽過程中是很重要的，皮質下及皮質白質連接的破壞在腦卒中后吞咽障礙的發病機制中起著重要作用〔13〕。SAP被認為是由腦卒中誘發免疫抑制和免疫改變的結果〔14〕。相關研究發現，年齡、吞咽障礙、血白細胞水平升高、入院胃管進食、右側大腦半球卒中、腦卒中嚴重程度是缺血性腦卒中后并發肺炎的獨立危險因素〔6〕。既往研究側重于 LA 發病與否，嚴重的 LA 與急性缺血性腦卒中、癡呆或者輕度認知功能障礙死亡風險關系密切。因此，本研究探討LA是否與SAP在急性缺血性腦卒中呈正相關。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性收集2013年1月至2017年12月華中科技大學附屬協和醫院江北分院收治的急性缺血性腦卒中患者(n=1 680)。符合以下標準的患者被排除在外：①癥狀發作到醫院救治時間(n=1 189)> 24 h ;②年齡在18歲以下(n=6);③沒有腦MRI的患者(n=23)。最后共有462例患者納入研究。

1.2臨床評估 評估所有參與者的基本特征和腦卒中風險因素：①年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動和吸煙；②腦卒中亞型、腦卒中位置、腦卒中嚴重程度、吞咽困難的存在、意識水平和溶栓藥物的使用。③收集包括住院時間、美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、住院死亡率和插管事件。患者在入院24 h內接受常規實驗室檢查，包括白細胞計數和高敏C反應蛋白水平。④神經科醫生使用NIHSS評分標準對入院和出院患者的腦卒中嚴重程度進行評估。意識水平被分為正常和受損。⑤腦卒中的機制根據急性腦卒中治療分類進行分類。腦卒中病灶的位置分為幕上或幕下。

1.3納入及排除標準 下呼吸道感染發生在腦卒中發作后的前7 d內，則患者被診斷為SAP〔15〕。SAP 的推薦診斷標準以下3項至少具備1項：①發熱(>38℃)，且無其他明確原因；②白細胞減少(<4×109/L)或增多(>12×109/L)；③對于年齡≥70歲的老年人，沒有其他明確原因而出現意識改變；同時以下4項至少具備2項：①新出現的膿性痰，或過去24 h內痰液性狀改變，或呼吸道分泌物增多，或吸痰次數增加；②新出現的咳嗽或呼吸困難或呼吸頻率增快(>25 次/min)，或原有癥狀加重；③胸部聽診聞及濕啰音、爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換功能下降，新出現或進展性的持續存在的肺部浸潤、實變或空洞。

1.4統計分析 采用SPSS20軟件進行Mann-WhitneyU檢驗、使用二元邏輯回歸來評估SAP的獨立預測因子。

2 結 果

2.1SAP組與非SAP組臨床特征比較 在SAP組中，年齡和初始NIHSS評分顯著高于非SAP組(P<0.05)。此外，心房顫動組、意識障礙、吞咽困難和重度LA在SAP組更為常見，而高脂血癥則少。SAP組低A2DS2評分(0～4分)比例較非SAP組明顯小(P<0.05)。見表1。

表1 非SAP組與SAP組臨床特征比較〔M(Q1,Q3)〕

2.2SAP的獨立預測因子分析 采用二元Logistic回歸對高脂血癥、A2DS2評分和嚴重LA進行調整。根據多因素分析，重度LA(OR)=4.41，95%CI=2.04～9.55，P<0.001)、高脂血癥(OR=0.40，95%CI=0.17～0.97，P=0.043)、高A2DS2評分(OR=6.71，95%CI=3.10～14.52，P<0.001)為SAP的獨立預測因子。

2.3不同LA患者臨床特征 年齡、性別、意識障礙與重度LA相關，見表2。

2.4SAP組與非SAP組出院結果比較 與非SAP組比較，SAP組患者住院時間較長，NIHSS評分較高，院內死亡率較高，插管事件較頻繁(表3)。

表2 重癥和輕度LA患者的臨床特征〔n(%)〕

表3 AP組與非SAP組出院結果比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究中，急性缺血性腦卒中患者14%發生SAP，與以往的研究報道結果類似〔1，2，16〕。我們還發現急性缺血性腦卒中患者中重度LA與SAP獨立相關。LA的存在是腦卒中的預測因子，特別是腔隙性腦梗死〔17〕。盡管腦卒中患者LA的發病率很高〔18〕，目前認為潛在的致病機制可能主要是彌散的腦小血管病變和慢性腦缺血損傷。既往研究側重于 LA 發病與否，但輕度的 LA 往往臨床意義較局限，嚴重的 LA 與急性缺血性腦卒中、癡呆或者輕度認知功能障礙死亡風險關系密切〔19〕。預先存在的LA對腦卒中預后和并發癥的影響尚未確定。研究表明，LA是腦卒中患者預后的不良預測因子，以急性缺血性腦卒中患者為研究對象，發現54.82%的患者合并有LA，與相關文獻報道關于老年人群中LA的發病率50%～100%基本一致〔20〕。SAP是腦卒中患者常見且嚴重的并發癥，死亡率達10%，是未并發SAP患者死亡率的3倍，同時它也顯著延長腦卒中患者的住院時間〔6〕。急性腦卒中患者LA與肺部感染的關系可能由多種因素介導，如炎癥反應和吞咽困難。首先，吞咽困難在急性腦卒中患者中很常見(高達67%)〔21〕，可能導致誤吸和SAP，住院患者在留置胃管及使用制酸劑等危險因素作用下，改變口腔正常菌群分布，口腔分泌物中的定植菌通過會厭進入下呼吸道為導致感染的主要途徑。已知LA患者根據其嚴重程度更容易發生吞咽困難，這可能是由于白質的連接中斷和腦干吞咽中心的神經纖維傳導減少引起的，導致假性球麻痹〔22〕。此外，LA已被證明是急性腦卒中后吞咽困難的獨立預測因子〔13〕。其次，LA有可能減少咳嗽反射。LA的大量結構性破壞引起多巴胺產生減少抑制咽、喉和氣管上皮的咳嗽反射，這可能導致誤吸主要原因〔23〕。第三，嚴重的LA導致認知或意識受損也增加了誤吸的機會，并可能在SAP中發揮作用。本研究中，嚴重的LA患者更頻繁地表現出意識障礙。此外，LA患者的認知功能障礙可能妨礙他們的康復，并且腦卒中發展的趨勢可能會導致疾病惡化〔24〕。