非小細胞肺癌患者EGFR基因突變

袁世洋 賀榮芝 謝軍平 劉川 盛天樂 蔡婧 李里香 鄒葉青

(南昌大學第二附屬醫院 1江西省分子醫學重點實驗室，南昌 330006；2呼吸與危重癥醫學科；3病理科；4腫瘤科)

約80%以上肺癌是非小細胞肺癌(NSCLC)，在全世界范圍內，肺癌已成為癌癥致死的主要原因之一〔1〕。中國晚期原發性肺癌診治專家共識(2016年版)〔2〕指出：“推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者進行表皮生長因子受體(EGFR)基因突變檢測，建議對小活檢標本診斷的或不吸煙的鱗癌患者也進行檢測，如果腫瘤標本不可評估，可從血液(血漿)標本中獲得循環腫瘤(ct)DNA進行評估”。目前，EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的分子靶向治療已成為具有EGFR敏感突變的NSCLC患者的一線治療方案。據報道，不同EGFR基因突變類型對EGFR-TKI的臨床療效不同〔3～6〕。因此，對于NSCLC患者，臨床醫生不僅需要了解該患者是否具有EGFR基因突變，還需要了解具體突變類型。由于基因突變檢測費用相對較高且需要肺穿刺取材，目前也有相當一部分患者在未經EGFR基因檢測前嘗試EGFR-TKI的治療。本研究擬探討NSCLC患者EGFR基因突變情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2013年12月至2018年3月南昌大學第二附屬醫院檢測EGFR基因突變且未經EGFR-TKI治療的NSCLC組織標本及對應的臨床資料〔包括年齡、性別、癌胚抗原(CEA)、肺癌病理類型、臨床TNM分期、合并的基礎疾病等〕。共收集并匹配到相應臨床資料病例673例，男400例，女273例，平均年齡(61.2±10.7)歲。經手術獲取的組織石蠟包埋樣本94例，經皮肺穿刺獲取的組織石蠟包埋樣本479例，纖維支氣管鏡獲取的組織石蠟包埋樣本90例，經淋巴結穿刺及胸膜活檢獲取的組織石蠟包埋樣本10例。腺癌616例，鱗狀細胞癌39例，肺腺鱗癌7例，大細胞肺癌、未定型的NSCLC及含腺成分的混合型肺癌11例。

1.2儀器與試劑 ABI7500實時熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)儀(美國life公司)，樣本的DNA抽提試劑盒及EGFR基因突變檢測試劑盒均購自廈門艾德生物醫藥有限公司。

1.3石蠟樣本的脫蠟及DNA抽提 每例石蠟包埋樣本選取5～10片，置于1.5 ml離心管中，使用二甲苯、無水乙醇進行常規脫蠟處理后沉淀、烘干；采用AmoyDx?甲醛溶液固定和石蠟包埋樣本DNA分離試劑盒(離心柱型)，嚴格按照產品說明書提取DNA。

1.4突變擴增阻滯系統(ARMS)-PCR法檢測EGFR基因突變 試劑盒采用PCR管設計，雙探針，ABI7500儀器檢測，檢測位點為包含19-Del、L858R、T790M、20-Ins、G719X、S768I、L861Q。每個PCR反應管內均含有5～10 pmol/L特異性引物、20 pmol/L雙環探針、12.5 μmol/L三磷酸堿基脫氧核苷酸、175 μmol/L氯化鎂、1 mmol/L硫酸銨、2.5 mmol/L氯化鉀和純化水等。42℃ 5 min，94℃ 3 min，94℃ 15 s，60℃ 60 s，共40個循環。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1NSCLC患者EGFR基因突變情況 共檢出330例EGFR基因陽性突變，總體突變率為49.0%。19-Del 168例(50.9%)，L858R 122例(37.0%)，S768I 2例(0.6%)，G719X 3例(0.9%)，L861Q無檢出，T790M 2例(0.6%)，20ins 5例(1.5%)，19-Del+L858R 8例(2.4%)，19-Del+T790M 5例(1.5%)，G719X+L861Q 2例(0.6%)，G719X+S768I 2例(0.6%)，L858R+T790M 10例(3.0%)，T790M+20ins 1例(0.3%)。在所有突變類型中，以敏感性突變19-Del、L858R為主，占總體突變的87.9%(290/330)，明顯高于其他突變類型。19-Del突變率顯著高于L858R(P<0.001)。

2.2NSCLC患者EGFR基因突變與臨床特點 EGFR基因突變與患者性別、年齡、吸煙史、病理類型及CEA水平相關(P<0.01、P<0.001)，與臨床分期無關(P>0.05)，見表1。不吸煙的女性患者EGFR基因突變率高達69.3%(185/267)。CEA陽性不吸煙女性肺腺癌患者EGFR基因突變率高達78.3%(130/166)。而大細胞肺癌患者中未發現EGFR基因突變。

表1 EGFR基因突變患者臨床特點〔n(%)〕

2.3NSCLC患者EGFR基因突變的多因素Logistic回歸分析 病理類型、CEA水平、年齡、性別是EGFR基因突變的預測因素，而吸煙史和臨床分期和EGFR突變不存在明顯相關性。見表2。

2.4NSCLC患者EGFR基因突變與合并基礎疾病的關系 共175例合并基礎疾病，冠心病4例，支氣管擴張3例，哮喘1例，高血壓、慢性支氣管炎混合10例，高血壓、肺結核混合6例，高血壓、冠心病混合1例。與未合并基礎疾病的患者相比，合并單一糖尿病的患者EGFR L858R突變率顯著升高(P=0.001)。而合并單一糖尿病的患者19-Del突變率未見明顯差異(P>0.05)。見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析NSCLC患者EGFR基因突變的預測因素(n=673)

表3 NSCLC患者EGFR基因突變與合并基礎疾病的相關性〔n(%)〕

與無基礎疾病比較：1)P<0.01；2)未納入合并基礎疾病≤10例患者

3 討 論

EGFR基因是NSCLC極為重要的驅動基因之一，常見突變19-Del、L858R和罕見突變S768I，G719S、L861Q為EGFR-TKI的敏感型突變，T790M和20ins為耐藥型突變〔7〕。多項臨床研究結果顯示，和標準一線化療方案相比，對有EGFR基因敏感突變的NSCLC患者接受EGFR-TKI(吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼)靶向治療可獲得顯著提高治療效果及無進展生存期及良好的耐受性〔8～10〕。既往DNA直接測序作為EGFR基因檢測的金標準，但該方法對檢測樣本要求高(突變細胞占總標本的20%以上)，且靈敏度低，容易漏檢部分突變標本。而ARMS法可檢測出含1%突變細胞的標本，其敏感度高〔11〕。本研究結果和既往報道亞裔和中國人群EGFR基因突變率基本相似〔12，13〕。地區不同，EGFR總體突變率及主要突變類型存在差異，如宣威、福州地區以21號外顯子L858R突變為主，而廣西地區以19-Del突變為主〔14～16〕。本研究19-Del突變率高于L858R。

在本研究中，女性、肺腺癌患者的EGFR基因突變明顯高于男性、非腺癌患者，和既往的相關報道結果一致〔17，18〕。年齡是否和NSCLC患者EGFR基因突變具有相關性，目前尚無定論。Sacher等〔19〕納入2 237例NSCLC患者，分析年齡與EGFR、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、原癌基因1酪氨酸激酶(ROS1)、V-raf鼠肉瘤素原癌基因同源基因B(BRAF)-V600E及K鼠肉瘤病毒基因(KRAS)等基因突變狀態的相關性，多因素Lgoistic回歸分析結果顯示，EGFR和ALK基因突變和更小的年齡相關。Tjulandin等〔20〕的研究共納入838例NSCLC患者，EGFR基因突變率為10.1%，多因素Logistic分析模型結果同樣顯示了年齡是EGFR基因突變的獨立預測因子，低于60歲的NSCLC患者EGFR基因突變率更高。而國內有多項研究結果顯示EGFR基因突變狀態和年齡不存在相關性〔16，21，22〕。本研究多因素Logistic分析模型結果顯示，EGFR基因突變和年齡相關，年齡低于60歲是EGFR基因突變的預測因子。

目前認為，吸煙是EGFR基因突變與否的預測因子之一〔23〕。在本研究中，單因素分析結果顯示吸煙狀態是EGFR基因突變的預測因素，但并未進入多因素回歸模型。其原因可能是吸煙和其他因素產生交互效應。此外，這也是回顧性分析的不足之處，僅根據病例資料，無法準確得到每一例患者的吸煙狀態。而且，女性存在油煙、二手煙等吸入情況，大部分病例資料也未能提及。

血清或胸水CEA水平和EGFR基因突變狀態密切相關，目前這一觀點已被國內外學者認可〔24～27〕。CEA水平能預測EGFR基因突變與否的原因可能在于EGFR基因突變時激活下游轉導途徑，破壞細胞凋亡機制的同時引起CEA蛋白表達增加〔28〕。EGFR基因突變可能和基礎疾病存在相關性，如高血壓、糖尿病等基礎疾病引起腫瘤微環境的變化導致EGFR基因突變差異目前尚未能知，值得進一步探討。Hakonen等〔29〕研究結果說明了EGFR L858R突變與糖尿病的潛在聯系，其通過在胰島素啟動子下建立EGFR L858R表達的轉基因小鼠模型，探討在轉基因小鼠模型中，EGFR激活是否觸發對糖尿病Beta細胞凋亡的保護作用。結果顯示EGFR L858R可能通過抑制促凋亡蛋白BCL2-Like 11(BIM)表達保護胰島細胞因子介導的Beta細胞凋亡。但目前尚未發現有關2型糖尿病與NSCLC患者EGFR突變存在直接相關性的研究。而本研究收集到合并單一糖尿病的NSCLC患者數較少，需大樣本的前瞻性研究進行驗證。