早期腸內營養聯合烏司他丁及生長抑素對重癥胰腺炎患者炎癥反應及預后的影響

張澤天

(河北北方學院附屬第一醫院消化內科，河北 張家口 075061)

胰腺炎是臨床中常見的急腹癥〔1〕。暴飲暴食、飲酒、外傷、膽道疾病均可誘發疾病的發生〔2〕，而胰腺的內激活是整個疾病發生發展的關鍵環節，胰蛋白酶的自我消化是發病的起始步驟，局部胰腺組織的出血、水腫及壞死是病變基礎〔3〕。大多數的胰腺炎為自限性疾病，但將近五分之一的患者會出現病情的迅速惡化并導致多器官衰竭，成為重癥胰腺炎〔4〕。

重癥胰腺炎在臨床中并不少見，發病迅速、病情發展快及預后不佳是臨床診治的難題〔5〕。炎性反應是整個疾病發生發展的重要部分，胃腸減壓、進食、補液是疾病診療的基礎措施，但常規治療很難在胰蛋白酶超反應中明顯改變疾病的進展〔6〕。生長抑素是臨床治療胰腺炎的常用藥物，可抑制消化酶的分泌及膽囊收縮，阻礙早期細胞因子瀑布反應，控制疾病發展。而烏司他丁則是緩解并消除胰腺炎患者臨床癥狀及糾正淀粉酶水平〔7〕。腸外營養是以往的支持治療方式，但更多的觀點認為腸外營養可導致腸內細菌內毒素移位及腸管屏障功能障礙，反而容易進一步誘發局部繼發性感染，從而影響患者預后水平〔8〕。腸內營養可以通過調節患者乳果糖/甘露醇的比例從而保護腸道屏障功能，還可以有效降低血漿內毒素水平，減少炎癥反應水平，降低菌血癥、感染性休克的發生概率，反而有益于疾病的發生發展〔9，10〕。本研究探討聯合生長抑素及烏司他丁，對重癥胰腺炎患者炎癥反應及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年7月至2018年3月就診于河北北方學院附屬第一醫院的重癥胰腺炎患者70例，納入標準：參考中華醫學會外科分會胰腺外科學組制定《急性胰腺炎診療指南》中重癥胰腺炎的診斷標準；排除標準：①伴有心臟、肝臟、腎功能嚴重不全患者；②患有炎性腸病患者；③有藥品過敏患者；④存在腸道功能障礙、腸梗阻患者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥患有惡性腫瘤患者；⑦疾病診療過程中存在不耐受的患者。隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組男19例，女16例，年齡(51.5±11.4)歲，體重指數(BMI)為(26.8±2.7)kg/m2。觀察組男21例，女14例，年齡(54.7±9.2)歲，BMI(25.9±2.9)kg/m2。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；本研究經醫院倫理委員會批準執行，患者或其家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2治療方法 患者均給予生長抑素(思他寧)，微量泵24 h，持續輸注，6 mg/d，同時給予烏司他丁(廣東天普生化醫藥公司)，20萬U配與5%濃度葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，3次/d。對照組治療期間選擇腸外營養支持治療，以Harris-Benedict公式計算所需熱量，以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及氯化鉀、氯化鈉等成分。觀察組則選擇腸內營養營養液支持，給予鼻空腸營養管，并徐慣性持續滴入生理鹽水過渡至百普利(無錫紐迪希亞制藥公司)首日給予生理鹽水，若患者無不良反應，再給予百普利，第2天給予30 ml/h，第3天可給予100 ml/h。

1.3觀察指標 觀察兩組治療前后，血清降鈣素原(PCT)、前白蛋白(PA)、組織因子(TF)及炎性因子白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，并通過多器官衰竭評分(SOFA)及改良Marshall評分評估患者預后。實驗室指標則為患者入院第二天，晨空腹肘靜脈血，均由河北北方學院附屬第一醫院檢驗科日立7600全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術公司)完成。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血生化指標變化比較 兩組治療后血清PCT、PA、TF及炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α水平較治療前明顯改善(P<0.05，P<0.01)；觀察組各指標水平較對照組改善更明顯(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后血生化指標比較

與觀察組比較：1)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后服藥前后相關評分結果比較 治療前，兩組患者SOFA、改良Marshall評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組相關預后水平較治療前均明顯降低(P<0.01)；但治療后，兩組，SOFA無明顯差異(t=5.031，P=0.705)；但觀察組改良Marshall評分明顯低于對照組(t=1.032，P<0.001)。見表2。

表2 服藥前后預后評估的比較分，n=35)

3 討 論

胰腺炎，近年來發病有所增高，多種病因均可導致疾病的發生〔11〕。多種因子均在疾病的發生發展中扮演著重要的作用，胰腺外分泌的突然增加，提升胰管的壓力，導致胰腺組織水腫、壞死〔12〕。大約80%以上的患者可以通過補液、禁食等常規治療而恢復，但仍有將近20%的患者會進展為重癥胰腺炎，使胰腺或胰腺外組織壞死〔13〕。這部分患者病情兇險，病情變化快，容易誘發多器官功能障礙綜合征，甚至多器官衰竭、感染等并發癥的發生，嚴重的危機患者的生命安全〔14〕。

炎癥反應是疾病發展的基本環節，胰腺腺泡的受損，大量釋放炎性細胞因子、胰酶，在這個過程進展中，腸管內上皮屏障功能受損，導致腸道內細菌發生移位，胰腺及周圍的感染，內毒素血癥的發生，一起影響著患者的預后〔15〕。PCT能夠反映機體全身炎癥反應活躍度的蛋白質，也參與了重癥胰腺炎的發生發展，被認為可以視作療效評判及評估預后的重要指標〔16〕。TNF-α則是造成胰腺組織損傷的重要因子；IL-10則是Th2細胞產生的抗炎細胞因子，它可以影響吞噬細胞分泌促炎因子從而調節炎癥及免疫反應；IL-6則是參與到重癥胰腺炎疾病發展時反應蛋白的生成，導致患者多器官損傷〔17〕。與此同時，因發病急性期炎癥及應激反應的增加，患者基礎代謝率明顯增高，患者會消耗大量熱量，血清PA、TF的水平會明顯下降，體內糖原及淀粉的加速分解，造成機體免疫功能紊亂，加重全身病情的進展，因此，在早期，控制炎癥反應水平及增加營養極為重要〔18，19〕。

重癥胰腺炎的早期，患者腸道黏膜屏障已經受到了損害，腸壁通透性增加明顯，進而導致腸道菌群移位，加重了胰腺損傷及感染，更容易加劇全身癥狀及病情發展，誘導多器官損害〔20〕。本文結果提示腸內營養患者預后更佳。

此次通過在應用烏司他丁及生長抑素的基礎上，早期腸內營養對患者的預后及驗證指標的降低，有著更好的作用。但本研究仍存在許多不足之處，譬如對患者隨訪不夠，應擴大樣本量，采用多中心研究，在分組時利用雙盲，避免選擇性偏倚。與此同時應該設立基礎實驗，用以探索詳細機制。