鹽酸右美托咪定對同期實施心臟瓣膜手術、冠脈搭橋手術患者術后認知功能障礙的影響

米懷雪 張申

(濟寧市第一人民醫院心外科，山東 濟寧 272011)

心臟瓣膜病與冠心病并存，且均具有手術適應證，需同期外科手術或雜交手術。同期外科手術過程中不可避免造成腦循環的缺血缺氧及再灌注損傷，引起以腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-1β為主的炎性介質的級聯反應，引發腦缺血缺氧后血腦屏障的破壞，導致神經細胞凋亡造成術后認知功能障礙(POCD)〔1，2〕。鹽酸右美托咪定(DEX)是 一種高效的α2腎上腺素受體激動劑，能夠通過血腦屏障，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性、減輕心、腦、腎等重要臟器的缺血缺氧性損傷的保護作用〔3〕。研究證實DEX可減少心臟外科手術患者POCD的發生率，延遲POCD的發生時間和持續時間〔4〕。本研究旨在探討DEX對同期實施心臟瓣膜手術和冠脈搭橋手術患者術后POCD的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2017年9月于濟寧市第一人民醫院老院區心臟外科一病區手術治療的心臟瓣膜病、冠心病患者178例，實施同期心臟瓣膜手術、冠脈搭橋手術，依據隨機對照原則分為DEX組和對照組各89例。納入標準：①符合心臟瓣膜病外科治療的手術適應證；②符合冠脈搭橋外科治療的手術適應證；③告知患者及家屬同期手術的必要性及風險性，患者及其家屬簽署協議書。排除標準：①嚴重凝血功能障礙；②心臟惡液質；③活動性內出血史、腦梗死、腦外傷及動脈瘤的患者；④術前蒙特利爾認知評估(MoCA)評分<26分；⑤既往精神疾患或長期服用鎮靜劑或抗抑郁藥物史；⑥無法配合完成認知功能測試者。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%),n=89〕

1.2麻醉、手術方法 手術在全身麻醉體外循環下進行，麻醉前30 min肌注嗎啡10 mg，建立外周靜脈通路，行左側橈動脈有創血壓監測。DEX組于氣管插管后予DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.5 μg/kg，然后以0.5 μg/(kg·h)速度持續輸注至手術結束；對照組予等量生理鹽水。于右側鎖骨下靜脈穿刺放置三腔中心靜脈導管分別監測中心靜脈壓、泵入相關血管活性藥，用于取血液檢測標本，術中以七氟烷、異丙酚、瑞芬太尼和維庫溴銨0.05～0.10 mg/(kg·h)維持麻醉過程穩定，腦電雙頻指數維持于40～55，術中嚴密監測心率、血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，必要時予以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、米力農等血管活性藥物以維持血流動力學穩定。

手術方法：游離左側乳內動脈、大隱靜脈作為備用橋血管，通過動靜脈插管常規建立體外循環，結合冠脈造影及心臟彩超決定搭橋部位和手術順序；先行大隱靜脈橋與病變冠脈血管遠段吻合，再行心臟瓣膜手術，心臟復跳后，行升主動脈壁-橋血管近端側吻合。兩組均于術后留置臨時起搏導線以備用，以保證手術順利完成。

1.3觀察指標 分別于氣管插管后(T0)、手術結束即刻(T1)、術后第2天(T2)和術后第4天(T3)采集靜脈血5 ml，離心、分離血清，通過免疫夾心雙抗酶聯免疫吸附試驗檢測血清TNF-α、IL-6、S-100β蛋白水平(試劑盒由上海滬尚生物科技公司提供)。所有數據采用校正值，即實測值=術前血細胞比容/采樣時血細胞比容。

1.4認知功能評估 于術前第1天(T4)及術后第2天(T5)和術后第4天(T6)采用簡易精神狀態量表(MMSE)評分及MoCA評分監測患者認知功能，MoCA總分30分。MoCA評分≥26分為正常，<26分為POCD。MMSE評分最高30分，評分<27診斷為POCD。

1.5POCD發生率及不良反應發生率 于術后拔出氣管插管后第1天(T7)和第3天(T8)記錄POCD、低血壓、心動過緩發生率。為減少誤差，MMSE評分及MoCA評分由同一名心理醫師、主治醫師共同完成。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行方差分析、t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血漿TNF-α、IL-6、S-100β蛋白水平比較 兩組T1～T3時TNF-α、IL-6、S-100β蛋白水平均較T0明顯升高(P<0.05)；DEX組T1～T3時均較對照組明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血漿TNF-α、IL-6、S-100β蛋白水平比較

與本組T0比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與DEX組同期比較：3)P<0.05，4)P<0.01

2.2兩組MMSE評分和MoCA評分比較 兩組T5和T6時MMSE、MoCA評分均顯著低于T4時(P<0.05)；DEX組T5和T6時均顯著優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE和MoCA評分比較分)

與本組T4比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與DEX組同期比較：3)P<0.05，4)P<0.01

2.3兩組POCD發生率、低血壓、心動過緩不良反應發生率比較 DEX組T7和T8 POCD發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組低血壓、心動過緩差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組POCD發生率、低血壓、心動過緩不良反應發生率比較〔n(%),n=89〕

與DEX組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD是心臟術后神經系統常見的并發癥，包括智力功能退化，主要表現為定向、知覺障礙，記憶力、集中力、判斷力降低，焦慮，幻覺失語精神渙散，連貫性、邏輯性缺乏等。術后POCD是多種因素協同作用的結果，主要與酗酒、高齡、營養不良、高血壓與糖尿病、感官缺陷、腦血管病變、手術時間、體外循環時間、出血量等多種因素有關〔5，6〕。

POCD嚴重影響病人的生活質量，減緩患者康復進程，加重家庭和社會負擔。POCD機制至今仍不清楚，有研究顯示與中樞神經系統炎癥機制、內分泌和免疫系統的紊亂關系密切〔7〕。相關研究顯示，心臟手術創面越大，體外循環時間越長，手術侵襲范圍越廣，體內炎癥反應越明顯，腦內促炎因子如TNF-α、IL-6表達越增強，患者出現POCD概率越大〔8〕。其原因可能是促炎癥因子激活小膠質細胞及抑制海馬區神經形成，進而損害突觸的可塑性和神經功能障礙的修復性，使認知功能下降。據報道腦靜脈血液中的促炎因子如TNF-α、IL-6水平可反映中樞炎癥反應的程度〔9〕，S100β可能代表心臟手術POCD的診斷和治療的潛在目標〔10〕。

據報道，DEX可降低POCD小鼠的海馬內炎癥因子IL-1β、TNF-α及細胞凋亡相關因子半胱氨酸蛋白酶(caspase)-3水平，提示DEX通過降低海馬內的炎癥反應與神經細胞的凋亡而降低POCD的發生〔11〕。DEX能通過抑制炎反應，減少IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達〔12〕。Li〔13〕研究顯示對于開顱手術的患者在麻醉誘導前給予DEX能夠明顯降低患者體內神經元特異性烯醇化酶和S100β蛋白水平，術后躁動發生率明顯低于對照組，腦保護作用顯著。DEX能有效抑制中樞炎癥反應，其機制不僅與其調節巨噬細胞和單核細胞釋放炎癥細胞因子，減弱炎癥細胞的趨化性，增強細胞介導的免疫反應，發揮強有力的抗炎目的有關，而且還與其抑制TOLL樣受體4炎癥通路和在中樞交感神經系統中的作用等有關〔14〕。目前POCD診斷主要依據神經心理學，多采用MMSE評分及MoCA評分監測患者認知功能。

本研究結果表明，DEX可通過抑制中樞炎癥反應有效改善體外循環(CPB)心臟瓣膜置換術患者術后認知功能，明顯降低POCD的發生。DEX注射過快或大劑量應用可引起心動過緩和低血壓等不良反應〔15〕。

綜上，同期實施心臟瓣膜手術和冠脈搭橋手術可導致中樞炎癥反應，誘發患者術后認知功能降低并導致部分患者發生POCD，而在氣管插管后予以DEX 0.5 μg/kg負荷及術中0.5 μg/(kg·h)維持，能夠抑制該炎癥反應從而改善患者認知功能，降低POCD發生率。