不同藥物及給藥途徑對全麻手術老年患者呼吸功能的影響

孟雪 張哲 殷悅 祖翠華 鄧燕 王凱 王立偉

(徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221000)

俯臥位全麻手術多需機械通氣來滿足患者的氧合需求，然而全麻手術老年患者肺損傷導致呼吸功能障礙的報道屢見不鮮。全麻手術老年患者呼吸功能障礙主要是由于大潮氣量通氣、全麻呼吸過大等所致，主要表現為氣腹氣壓過高、小潮氣量通氣、全麻呼吸過緩所導致氣壓萎陷傷〔1〕。由于胸廓順應性會隨著年齡增長而進行性降低，從而改變患者縱隔橫膈彎曲度，全麻下極易對呼吸動力學產生負向影響，加之全麻時俯臥位胸廓前壁受壓，活動度變小，更提升了老年患者氣道阻力〔2〕。老年全麻手術呼吸功能障礙發生比例高達30%〔3〕，因此在老年全麻手術中合理選擇麻醉藥物及給藥途徑，對于減少肺損傷和減少術中呼吸功能障礙有著重要意義。本研究觀察不同麻醉藥物配伍在不同給藥途徑時對俯臥位全麻手術老年患者呼吸功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1～12月期間徐州市中心醫院收治的俯臥位全麻手術病例。納入標準：①患者均采取俯臥位全麻手術，且手術時間大于60 min；②患者年齡60～75歲；③患者術前無心、肺、腎等器質性疾病，術前常規血尿檢查正常；④病例資料完整，術中行機械通氣，并與醫院簽訂研究知情同意書。排除標準：①術中藥物過敏反應者；②手術時間<1 h或大于>2 h者；③中轉或中斷手術者；④輸血量>400 ml者。符合標準納入的患者384例，年齡60～75周歲，平均(63.85±3.64)周歲，男194例，女190例，體重60～70 kg，平均(66.49±8.74)kg。按麻醉藥物配伍差異分為右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷(右瑞七)組和咪唑安定+芬太尼+異氟烷(咪芬異)組。右瑞七組204例，其中全憑靜脈麻醉患者69例、吸入麻醉患者57例、靜吸復合麻醉患者78例。咪芬異組180例，其中全憑靜脈麻醉患者52例、吸入麻醉患者43例、靜吸復合麻醉患者85例。不同麻醉途徑的右瑞七組、咪芬異組年齡、性別、體重、手術時間、麻醉時間、失血量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 兩組術前均進行心電圖、血壓、血氧、腦電雙頻指數等常規監測，并行氣管插管機械定容通氣，通氣參數設定：吸呼比1∶2，頻率10～15次/min，潮氣量10～15 ml/kg，PEEP為5 cmH2O，術中適當調節呼吸頻率，維持呼吸正常(30～45 mmHg)。

表1 各組一般資料比較

右瑞七組采用右美托咪定(廠商：江蘇恒瑞醫藥；規格：2 ml∶200 g；國藥準字：H20090248)+瑞芬太尼(廠商：宜昌人福藥業；規格：1 ml∶200 g；國藥準字：H20030197)+七氟烷(廠商：上海恒瑞醫藥；規格：250 ml∶5 mg；國藥準字：H20110142)。全憑靜脈麻醉者右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉誘導，右美托咪定0.1 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)靜脈推注維持；吸入麻醉者采用5%七氟烷持續吸入誘導麻醉，2%～3%七氟烷持續吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉維持；靜吸復合麻醉者采用右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉誘導，2%～3%七氟烷持續吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉維持。

咪芬異組采用咪唑安定(廠商：江蘇恩華藥業；規格：1 ml∶5 mg；國藥準字：H10980025)+芬太尼(廠商：宜昌人福藥業；規格：2 ml∶0.1 mg；國藥準字：H42022076)+異氟烷(廠商：宜昌人福藥業；規格：2 ml∶0.2 mg；國藥準字：H19990127)。全憑靜脈麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉誘導，咪唑安定0.5 mg/(kg·min)，芬太尼0.6 μg/(kg·min)麻醉誘導；吸入麻醉者采用5%異氟烷持續吸入誘導麻醉，1%～2%異氟烷持續吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持；靜吸復合麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉誘導，1%～2%異氟烷持續吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持。

1.3觀察指標 比較兩組老年患者麻醉前1 min(T0)、插管后俯臥位30 min(T1)和術后(T2)時刻呼吸功能指標差異，并觀察不同給藥途徑(全憑靜脈麻醉、吸入麻醉、靜吸復合麻醉)在T0、T1、T2時刻呼吸功能指標差異。呼吸功能指標包括動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PET-CO2)等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

在T0時刻，兩組PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，但在T1、T2時刻，右瑞七組PaO2明顯高于咪芬異組，PaO2/FiO2、PET-CO2明顯低于咪芬異組(P<0.05)。在T0時刻，全憑靜脈麻靜、吸入麻醉、吸復合麻醉患者的PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，但在T1和T2時刻，靜吸復合麻醉患者的PaO2明顯高于全憑靜脈麻醉和吸入麻醉患者，PaO2/FiO2、PET-CO2明顯低于全憑靜脈麻醉和吸入麻醉患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同給藥途徑下不同時刻PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2指標比較

與全憑靜脈麻醉、吸入麻醉比較：1)P<0.05；與右瑞七組同種麻醉途徑比較：2)P<0.05

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢，導致重癥需要全麻插管手術治療的老年患者比例逐年提升，而隨之而來的是老年全麻手術患者麻醉機械通氣所致的肺損傷報道也日益增多。報道顯示，老年全麻手術患者術后肺部并發癥的發生率可達7%～30%〔4〕，故如何降低老年全麻手術患者圍術期的肺損傷是麻醉工作中的難點。全麻手術老年患者圍術期呼吸功能障礙的產生原因較多，主要集中于機械通氣導致的肺功能障礙〔5～7〕、老年全麻手術患者肺功能均質性較低〔8，9〕等方面。另外，有臨床研究顯示肺損傷與麻醉藥物選擇及麻醉途徑相關，Soro等〔10〕在研究脊柱全麻手術老年患者中顯示，復合藥物應用的全麻機械通氣可降低患者術中呼吸功能障礙。潘志龍等〔11〕研究則顯示，靜吸復合麻醉患者的呼吸功能障礙發生率明顯低于全憑靜脈麻醉、吸入麻醉。但上述兩個研究樣本量均較小，故臨床研究結論尚有待進一步證實。本研究結果顯示了右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻手術藥物配伍對老年全麻患者術中呼吸功能影響較小。右美托咪定作為高選擇性高特異性的腎上腺素受體激動劑，應用后可廣泛分布于中樞神經系統及血管、肝、腎、胰腺等組織中，具有鎮靜、鎮痛、穩定血壓、穩定血氧、利尿等作用〔12〕。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，麻醉起效快，維持時間短，在30 μg/kg劑量范圍內時不會引起血漿組胺濃度改變，因此在安全劑量并不會對圍手術期呼吸產生影響〔13，14〕。七氟烷屬于高效吸入麻醉劑，具有無刺激性氣味，應用后蘇醒迅速，因此利于調整術中的麻醉深度，少有引發患者心律失常、呼吸困難、血壓不穩等現象〔15，16〕。多項研究顯示，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷聯合麻醉可在一定程度上提高全麻手術患者肺組織的順應性，減少肺內分流，提升動脈血氧分壓，從而降低全麻手術患者術中的肺不張、肺泡反復塌陷等不良應，從而維持全麻手術患者術中呼吸功能〔17，18〕。

本研究結果還提示，靜吸復合麻醉對老年全麻患者術中呼吸功能影響較小。雖然機械通氣可能導致老年全麻患者肺泡表面活性物質代謝途徑受阻，使老年全麻手術患者胸、肺順應性顯著下降，但可采用較小潮氣量和氣道壓，來改善老年全麻手術患者肺順應性和氧合功能，因此對老年全麻患者呼吸功能具有保護作用。國外學者多采用靜吸復合麻醉來降低潮氣量，Detennatm等〔19〕研究顯示靜吸復合麻醉不易引起肺泡萎陷，能有效避免全麻大潮氣量所致的氣壓傷，同時也可有效提升全麻患者的氧合及提高肺的順應性。Manna等〔20〕研究顯示全身麻醉期間采用小潮氣量(不高于6 ml/kg)和低呼七氟烷或異氟烷，可使全麻機械通氣患者保持肺泡開放，從而避免肺泡反復擴張和萎陷對全麻期間患者呼吸功能的影響。綜上，本研究通過較大樣本回歸性分析發現，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻藥物配伍聯合靜吸復合麻醉的麻醉途徑的麻醉方案，對老年全麻患者術中呼吸功能影響較小，其最大優勢在于可改善全麻俯臥位手術老年患者肺胸順應性，利于術中老年全麻患者呼吸功能的保持，為全麻手術老年的最優麻醉方案。