單中心維持性血液透析患者的流行病學特征

張艾佳 張睿 張睿

(1 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2 吉林省人民醫院)

慢性腎臟病(CKD)的患病率逐年上升，由于CKD起病隱匿，許多患者就診時已出現并發癥或進展為終末期腎臟病階段，此時需要進行血液透析治療，嚴重危害人類健康，是全球性的公共衛生問題〔1,2〕,給患者及家庭帶來了嚴重的經濟負擔。本文通過調查單中心維持性血液透析(MHD)患者的一般情況及離子水平，明確MHD患者的現狀及離子達標情況，對于血液透析中存在的問題有針對性地加以改進，提高透析效果，減少并發癥的出現，改善患者的長期預后。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月到2018年1月在吉林省人民醫院血液凈化中心行MHD的患者128例。納入標準：透析時間≥3個月、每周透析3次且臨床資料完整的患者。排除依從性差的患者。

1.2研究方法 采用回顧性分析的方法，統計MHD患者的基本情況(性別、年齡、原發病、透析年限、始透年齡)、離子水平(鈉、鉀、鈣、磷)及透析中低血壓的發生情況。再根據患者透析前血清鈉濃度將患者分為低鈉組(<135 mmol/L)和正常鈉組(135～145 mmol/L)。

1.3診斷標準 透析中低血壓(IDH)：透析過程中收縮壓(SBP) 較透析前下降≥20 mmHg或平均動脈壓較透析前下降≥10 mmHg，并伴有透析中頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔 吐、煩躁不安等低血壓相關癥狀〔3〕。離子達標標準：135 mmol/L≤鈉≤145 mmol/L；3.5 mmol/L≤鉀≤5.5 mmol/L；2.10 mmol/L≤鈣≤2.50 mmol/L；1.13 mmol/L≤磷≤1.78 mmol/L。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1MHD患者臨床特征 男性70例(54.69%)；女性58例(45.31%)。年齡31～90〔平均(64.34±14.16)〕歲，多集中在60～80歲(49.2%)；60歲以上者占64%。始透年齡25～88〔平均(64.34±14.16)〕歲，多集中在60～80歲(45.32%)；60歲以上者占53.91%。透析年限1～18〔平均(3.64±3.24)〕年。透析年限>5年者32.81%，透析年限>10年者7.81%。原發病：糖尿病46例(36%)；原發性腎小球腎炎38例(30%)；高血壓25例(19%)；藥物相關性腎病4例(3%)；其他原因15例(12%)。發生過IDH的患者共58例(45.31%)。鈉離子(137.38±2.55)mmol/L，達標率84.37%；鉀離子(4.62±0.63)mmol/L，達標率89.84%；鈣離子(2.17±0.21)mmol/L，達標率60.94%；磷離子(1.60±0.41)mmol/L，達標率57.81%。

2.2低鈉組與正常鈉組臨床特征比較 兩組年齡差異有統計學意義(P<0.05)；性別、透析年限、透析中低血壓的發生及血清鈣濃度差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特征比較(n)

3 討 論

本研究結果顯示，我院血液凈化中心血液透析患者老年人居多，相關研究表明，至2006年60歲以上患者占全部血液透析患者的50%左右，而40歲以下透析患者僅占11%〔4〕。年齡是腎臟病的獨立危險因素〔5〕，隨著年齡的增長，腎臟功能也呈現下降趨勢，但糖尿病、高血壓、心血管疾病的發病風險也隨之增加，這些疾病均是引起CKD的危險因素，使得老年人患CKD的風險大大增加，也加快了CKD患者進展為終末期腎臟病的速度。老年血液透析患者常合并多臟器病變，尤其是心、腦血管的疾病，無法很好地耐受血流動力學的迅速變化，易出現各種急性并發癥，增加死亡的危險，故應加強對老年血液透析患者的管理，減少透析并發癥的發生。本研究中MHD者原發病排名前三名的依次為糖尿病、原發性腎小球腎炎、高血壓，而我國以原發性腎小球腎炎為主,國外以高血壓、糖尿病為主〔6〕，與我國MHD患者原發病的構成存在一定差異，一方面可能與樣本量有關系，另一方面也可能與患者的地域差異、飲食習慣及文化差異等有關，隨著經濟水平和生活質量的提高，飲食習慣發生了很大變化，使糖尿病、高血壓的發病率增高，長期的高血糖和高血壓會引起CKD，而腎臟損害也會加重高血壓，嚴重的危害著人類健康，故我們應正確飲食，調整飲食結構，控制原發病，延緩腎臟病進展，防治并發癥出現。本研究中低鈉組與正常鈉組患者的性別、透析年限的差異無統計學意義，但年齡的差異有統計學意義，說明高齡的MHD患者更容易發生低鈉血癥，我們應加強高齡患者血清離子的監測。MHD雖可清除過多的水分,糾正電解質紊亂，但MHD患者仍存在電解質紊亂，其原因除與尿毒癥本身有關外，還與透析方法、透析膜性能、透析液成分、透析間隔時間及飲食習慣等有關，應加強對MHD患者離子水平的管理，增加患者離子達標率，減少電解質紊亂引起的急慢性并發癥的發生。

IDH的發生會導致透析提前終止，影響透析質量，降低患者的生存質量，且可引發心、腦血管并發癥，患者的住院率及死亡率均增加〔7〕。IDH的發病機制包括有效循環血容量不足、自主神經功能異常、心臟功能減退、內源性血管活性物質失衡等〔8〕，IDH的發生多是由于多種因素共同參與，為減少IDH的發生，在血液透析前我們應該充分評估機體水鈉負荷狀態，檢測液體容量負荷，監測血壓和心率，嚴格控制透析間期體質量的增長，調整透析頻率和時間，降低超濾率，采用低溫透析和恒溫透析，透析中禁食，合理應用降壓藥，也可采用可調鈉透析液進行透析，針對IDH遵循預防為主、早發現、早治療和快速擴容的防治原則，降低IDH的發生率，MHD患者血流動力學的穩定，減少心血管并發癥的發生，改善透析質量。血漿鈉離子是細胞外液主要陽離子，對維持細胞內、外液體平衡有重要作用〔9〕。有研究表明透析前血清鈉濃度是SBP和舒張壓的重要預測指標〔10〕。那么透析前血清鈉濃度對血液透析患者IDH的發生是否有影響？針對我院血液凈化中心血液透析患者，低鈉組與正常鈉組患者發生過IDH的差異無統計學意義，但由于該樣本量小，IDH發生的影響因素多，臨床研究無法排除其他混雜因素尤其是超濾量和血管張力的影響，故明確血清鈉濃度與IDH之間的關系需進一步研究。

低鈉血癥和CKD-礦物質和骨代謝紊亂是血液透析患者的常見并發癥，最近相關研究表明輕、中度的慢性低鈉血癥與骨折的發生之間可能存在關系，而鈣是構建骨骼的重要組成部分，對保持體內礦物質平衡起重要作用〔11〕。相關研究表明鈣在防治骨質疏松中起重要作用，同時也強調了鈣對骨密度的作用〔12〕。那么低鈉血癥引起的骨折是否與血清鈣濃度有關呢？目前相關研究報道輕、中度慢性低鈉血癥與骨折之間可能存在關系主要有以下機制，一方面低鈉血癥會引起認知功能下降，引起步態不穩和跌倒發作，增加骨折的風險，另一方面低鈉血癥可能通過激活破骨細胞直接引起骨折的發生。持續的低鈉血癥可能通過增加對骨的重吸收增加骨鈉釋放而影響骨代謝；低鈉水平也會引起破骨細胞數量增多、活性增強；而且低鈉血癥與血管加壓素升高相關，而血管加壓素影響骨吸收和骨形成〔13～15〕。本研究說明血清鈉濃度與血清鈣濃度無關。根據本研究結果可以推論輕、中度的慢性低鈉血癥引起的骨折可能與血清鈣濃度的無關，但由于本研究的樣本量較小，混雜因素較多，需要更多的研究加以論證。