社會力量參與社區(qū)老年人健康服務(wù)的機(jī)制

張強(qiáng) 張瑋

(上海工程技術(shù)大學(xué)社會科學(xué)學(xué)院，上海 201620)

當(dāng)前我國60周歲以上人口數(shù)量約23 086萬人，占總?cè)丝诩s16.7%。2012年以來，我國老年人口數(shù)量已經(jīng)由1.94億增至2.31億。失能、半失能老年人口數(shù)高達(dá)4 063萬人，占老年人口的近20%。根據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告》，2025年之前，我國高齡老人數(shù)量還將以每年百萬次人的頻率迅速增長。近年來，我國人口總數(shù)持續(xù)增長，人口平均壽命不斷延長，國家老齡化程度愈發(fā)嚴(yán)峻。而在這樣的大背景下，老年群體不斷增長的對美好生活的各項(xiàng)需求也在與日俱增。為了保障和促進(jìn)老年人更好的生活，順應(yīng)十九大“健康中國”戰(zhàn)略，如何頂住目前龐大的社會保障與醫(yī)療服務(wù)壓力，通過各種途徑、各種方式，為社區(qū)老年人提供令人滿意的社區(qū)健康服務(wù)，成為當(dāng)前我國亟待解決的課題之一。

機(jī)制是指有機(jī)體的構(gòu)造、功能以及他們的相互關(guān)系〔1〕。隨著老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域的不斷成型，政府及社會引入社會力量參與意愿的不斷加強(qiáng)，更急需一系列的機(jī)制加入進(jìn)來以協(xié)調(diào)各方關(guān)系、維護(hù)體系穩(wěn)定，從而更好地實(shí)現(xiàn)和發(fā)揮其中各個部分乃至整體的職能和作用。因此，社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域機(jī)制的研究顯得愈發(fā)重要。

1 理論基礎(chǔ)與文獻(xiàn)綜述

對于老年人社區(qū)健康服務(wù)機(jī)制相關(guān)領(lǐng)域，通過不同的理論視角進(jìn)行了多種研究，集中主要包括新公共管理理論、多元福利主義理論、機(jī)制設(shè)計(jì)理論、社會保障理論、社會資本理論等等。新公共管理理論要求政府的管理職能是由“掌舵”轉(zhuǎn)為“劃槳”，主張政府權(quán)力下放、放松管制，將部分權(quán)力還給社會和市場；它能夠在很大程度上改善目前我國政府對社區(qū)老年人健康服務(wù)領(lǐng)域的壟斷，充分改變相關(guān)領(lǐng)域國家與社會、政府與市場的關(guān)系格局，使政府轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)者和管理者，促進(jìn)國家政府轉(zhuǎn)型發(fā)展。多元福利主義理論的核心是“多元”與“分散”相結(jié)合，提倡政府社會福利應(yīng)該由政府及公共部門、各類盈利或非盈利組織、家庭及公民個人共同負(fù)擔(dān)，有利于國家壓力的分散承擔(dān)，在一定程度上分擔(dān)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；有利于以競爭機(jī)制為導(dǎo)向，對相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行市場化、分散化管理。機(jī)制設(shè)計(jì)理論致力于在信息不對稱、決策分散化、自由選擇等情況下，通過對其可能性、有效性、優(yōu)劣性的研究，設(shè)計(jì)出一套符合既定目標(biāo)的機(jī)制規(guī)則；其完備的流程與清晰的目的，對于構(gòu)建社會力量良好運(yùn)作的機(jī)制平臺、實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)型發(fā)展，甚至是解釋預(yù)測未來該領(lǐng)域動向態(tài)勢等，都具有較多值得參考借鑒之處。實(shí)證方面，目前學(xué)界對于社區(qū)老年人健康服務(wù)參與問題的研究，還是較為深入且廣泛的。對于社會力量的參與和引入，大部分學(xué)者持支持態(tài)度。宋言奇〔2〕認(rèn)為，為了能夠更有效地滿足老年人多樣化的服務(wù)需求，政府、社會組織、市場組織、家庭個人甚至是老年人自身，都應(yīng)該進(jìn)行相互協(xié)調(diào)合作，挖掘各自服務(wù)功能和強(qiáng)項(xiàng)。政府需要引入?yún)f(xié)調(diào)機(jī)制，從而構(gòu)建社會力量多元化養(yǎng)老服務(wù)體系。曹陽等〔3〕表示，由商業(yè)企業(yè)參與提供老年人社區(qū)健康服務(wù)，將逐漸成為該領(lǐng)域中的一支重要的力量。在一定程度上了解社區(qū)居民對于老年人社區(qū)健康服務(wù)的購買意見與影響因素，能夠?yàn)槔夏耆松鐓^(qū)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供許多基于實(shí)際的參考依據(jù)。丁元竹〔4〕認(rèn)為，當(dāng)前我國社會力量對于老年人社區(qū)健康服務(wù)的參與還屬于無序混亂狀態(tài)，大多數(shù)社會力量缺乏完善的管理監(jiān)督體系和專業(yè)的管理方式，政府統(tǒng)籌困難。應(yīng)該在相關(guān)領(lǐng)域引入管理監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范各個參與主體的行為，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化審核監(jiān)督。上述學(xué)者表明的觀點(diǎn)和提出的問題策略，都為本文的撰寫提供了良好的啟發(fā)和基礎(chǔ)，但當(dāng)前學(xué)界的上述研究，仍存在一些不足。譬如缺乏定量研究與實(shí)證研究，且整個老年人社區(qū)健康服務(wù)提供的機(jī)制體系框架尚未完全建立，學(xué)者們提出的改善當(dāng)前我國社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域的政策建議尚不能完全解決問題等〔5〕，有關(guān)課題還需繼續(xù)深入研究。

2 研究設(shè)計(jì)與結(jié)果

2.1數(shù)據(jù)來源及基本情況 根據(jù)上海市不同地理區(qū)域與經(jīng)濟(jì)水平，本研究選取了較有代表性的徐匯區(qū)、閔行區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、長寧區(qū)、松江區(qū)及青浦區(qū)作為調(diào)查問卷的發(fā)放地點(diǎn)。針對不同性別、不同年齡、不同職業(yè)與工作性質(zhì)、不同教育層次、不同居住水平等的上海市居民進(jìn)行問卷發(fā)放與數(shù)據(jù)回收。累計(jì)發(fā)放問卷150份，回收獲得有效問卷147份，問卷有效率為98%。在147例受訪者中，35～44歲的人群居多，占總體的36.7%，18～34歲者相對較少，占11.6%，45～59歲者占18.4%，60歲及以上者占33.3%。其中46.3%為男性，53.7%為女性，總體符合實(shí)際的性別比例。工作單位性質(zhì)方面，以企業(yè)工作人員為主，占總體的近43%。大部分受訪者目前居住于上海市中檔小區(qū)，平均月收入處于3 000～5 000元及5 000元以上者居多，表明當(dāng)前上海居民月收入還是較為可觀的，老年人具備一定承擔(dān)有償社區(qū)健康服務(wù)的能力。

2.2變量解釋 本研究將社會力量在老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域的參與度作為因變量，而無利可圖、社會參與意識差、監(jiān)管不佳、發(fā)展空間小、支持政策缺乏、資金不足、專業(yè)知識不足及競爭激烈八個可能對社會力量的參與產(chǎn)生影響的因素為控制變量。利用SPSS17.0軟件對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄整理，將選擇相應(yīng)選項(xiàng)的情況賦值為“1”，反之為“2”，由此獲得了一系列的數(shù)據(jù)作為模型基礎(chǔ)進(jìn)行使用和計(jì)算。

2.3數(shù)學(xué)模型與檢驗(yàn) 本研究認(rèn)為，當(dāng)前社會力量在老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域參與不佳的原因，與無利可圖、公民參與意識差等因素之間存在線性聯(lián)系，可以通過數(shù)學(xué)方法，將8個因子通過降維的方式歸納概括，抽取公共因子，從而減少影響因素的個數(shù)，以便理清不同因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，利于進(jìn)一步分析。設(shè)有m個原始變量X1，X2，X3，…，Xm，含有p個公共因子F1，F(xiàn)2，F(xiàn)3，…，F(xiàn)p，且m>p，則有

同時，進(jìn)行影響因素分析要求原始變量之間存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，需要在分析前進(jìn)行適用性檢驗(yàn)。通過用pearson法對其進(jìn)行雙尾檢驗(yàn)，得出變量在置信度為0.05和0.01時相關(guān)性顯著，則表示通過了相關(guān)性檢驗(yàn)。Kaisex-Meyer-Olkin測試度檢驗(yàn)中，KMO取樣適切性量數(shù)為0.507>0.5，Bartlett球形度檢驗(yàn)中，顯著性P=0.007<0.05，因此可得相關(guān)數(shù)據(jù)適用于因子分析法，可以提取公共因子。見表1。

表1 KMO和Bartlett檢驗(yàn)結(jié)果

2.4影響因素分析 經(jīng)過SPSS17.0操作分析，可得出總方差解釋表(表2)。觀察初始特征值中的“總計(jì)”一列，前4個數(shù)據(jù)數(shù)值均大于1，即主要成分可由8個降低為4個，能解釋原變量的8成多因素，效果較為理想。剩余不便歸類的因素合并為特殊因子，在本文中暫不作具體討論。

表2 總方差解釋結(jié)果

通過Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法對成分矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可得出，第一主因子(F1)在“支持政策缺失”、“專業(yè)知識不足”、“競爭激烈”3個指標(biāo)上具有較大的載荷系數(shù)，第二主因子(F2)在“監(jiān)管不嚴(yán)行業(yè)混亂”和“發(fā)展空間小”兩個指標(biāo)上系數(shù)較大，第三主因子(F3)主要由“社會參與意識差”影響，而第四主因子(F4)在“無利可圖”和“資金不足”指標(biāo)中較為顯著(表3)。對不同主因子包含的指標(biāo)性質(zhì)進(jìn)行劃分，可以將F1命名為“保障因子”，主要影響社會組織參與老年人健康服務(wù)領(lǐng)域后的生存保障問題。F2命名為“環(huán)境因子”，與老年人社區(qū)健康服務(wù)行業(yè)領(lǐng)域環(huán)境相關(guān)度較大。F3命名為“文化因子”，主要與社會公眾的參與意識與志愿精神相關(guān)。F4為“經(jīng)濟(jì)因子”，代表社會力量參與相關(guān)領(lǐng)域所獲取的利益問題。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣結(jié)果

根據(jù)總方差解釋可以得出，社會力量在老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域的參與度Y，與4個主成分因子有如下關(guān)系:Y=22.790F1+20.634F2+20.164F3+18.445F4+ε，即保障因素、環(huán)境因素、文化因素、經(jīng)濟(jì)因素對于社會力量在老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域的參與程度具有較大影響。

3 討 論

筆者認(rèn)為，在當(dāng)前中國老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域，影響社會力量參與的因素主要有保障因素、環(huán)境因素、文化因素及經(jīng)濟(jì)因素。為了消除不利因素的影響，促進(jìn)引導(dǎo)更多社會力量的參與，政府需要通過頒布一定的政策，在相關(guān)領(lǐng)域加入一些機(jī)制，以此保證該領(lǐng)域的多元健康發(fā)展。

經(jīng)過對以往學(xué)界文獻(xiàn)的梳理、當(dāng)前政策及現(xiàn)狀數(shù)據(jù)的查詢、調(diào)查問卷的分析等可以得出，當(dāng)前中國老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域急需三類機(jī)制，即激勵機(jī)制、制約機(jī)制和保障機(jī)制。其中激勵機(jī)制能夠在物質(zhì)方面和精神方面分別解決文化因素與經(jīng)濟(jì)因素對社會力量參與的影響，制約機(jī)制維護(hù)相關(guān)領(lǐng)域秩序從而減少環(huán)境因素的不利影響，而保障機(jī)制則能夠保證社會力量的生存與發(fā)展，降低因保證力度缺乏而影響社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)的情況。

由于激勵機(jī)制的建立能夠同時解決文化因素與經(jīng)濟(jì)因素的影響，合并了兩個因子從而在總體中占比最大，因此，激勵機(jī)制將在社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)機(jī)制的目標(biāo)模型中起主導(dǎo)作用，影響社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)的第一步也是最關(guān)鍵的一步。激勵機(jī)制就是政府通過運(yùn)用多種激勵手段吸引各方社會力量的注意，讓各個組織企業(yè)意識到參與相關(guān)領(lǐng)域的好處，從而提高社會力量參與意向，切實(shí)增加老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)社會力量的個數(shù)，起到“引進(jìn)來”的效果。

保障機(jī)制與制約機(jī)制雙方占比稍弱于激勵機(jī)制，但對于總體而言也有著很大的影響，因此這兩個機(jī)制將作為社會力量參與老年人社區(qū)健康服務(wù)機(jī)制的目標(biāo)模型的支撐，在維護(hù)保障領(lǐng)域秩序的同時，為激勵機(jī)制提供更好的環(huán)境條件。保障機(jī)制是整個機(jī)制模型的支柱，旨在負(fù)責(zé)保障社會力量引入相關(guān)領(lǐng)域后的生存和協(xié)調(diào)問題，主要針對市場組織與社會組織，起到“保護(hù)好”的作用。在激勵機(jī)制的主導(dǎo)作用下，必然會有越來越多的社會力量參與到老年人社區(qū)健康服務(wù)中，如何保障這些社會力量的生存，避免這些組織因?yàn)樯胬щy或者資源分配不均等而漸漸消失，造成參與者的數(shù)量在增加后又回落的情況，成為各個參與者的“定心丸”，就是推行保障機(jī)制最主要的目的和任務(wù)。

制約機(jī)制是相關(guān)領(lǐng)域的又一個支撐，主要負(fù)責(zé)維護(hù)老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域秩序穩(wěn)定，旨在制約領(lǐng)域內(nèi)社會力量的行為，為它們的參與和發(fā)展創(chuàng)造更好的平臺環(huán)境和條件，起到“發(fā)展好”的效果。當(dāng)社會力量進(jìn)入了老年人社區(qū)健康服務(wù)領(lǐng)域，并且得到了較好的生存保障，其目標(biāo)便由生存轉(zhuǎn)化為發(fā)展。如何維護(hù)領(lǐng)域穩(wěn)定和諧，從而促進(jìn)各參與主體實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展進(jìn)步，也是政府需要考慮的因素。其他不便歸類的機(jī)制固然存在，但作為補(bǔ)充在此暫不作特別討論。