消化系統(tǒng)整合課程在專科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

凌 斌，何 坪，鄧世文*，潘 倫，王 旭，況 勇，譚 麗

(1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校臨床學(xué)院；2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校基礎(chǔ)學(xué)院，重慶401331)

整合課程是打破學(xué)科知識框架壁壘，把具有內(nèi)在聯(lián)系又自成體系的內(nèi)容重新組合在一起。即將兩種或兩種以上學(xué)科課程片面和相互割裂的碎片知識融為整體，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床全方位多靶點的結(jié)合。其特點強調(diào)知識的整體性，提升綜合應(yīng)用知識、分析問題和解決問題的能力[1]。目前在我國41所醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高專院校中，臨床醫(yī)學(xué)教育基本上還是沿襲上世紀30年代的傳統(tǒng)課程，其主要表現(xiàn)為[2]：課程體系先基礎(chǔ)后臨床，不同學(xué)科中相同器官系統(tǒng)的知識一般間隔1-2個學(xué)期再學(xué)習(xí)[3]，學(xué)科間橫向聯(lián)系不夠，不利于學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識，難以形成臨床所需的分析問題和解決問題的能力。鑒于此，教育部、原衛(wèi)生部連續(xù)出臺相關(guān)文件，要求醫(yī)學(xué)院校開展縱向和橫向的醫(yī)學(xué)教育改革，在2011年全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議上，明確提出積極推進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合，優(yōu)化課程體系[4]。我校于2012年借鑒了國內(nèi)外器官系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革和教材的先進經(jīng)驗，以消化系統(tǒng)為例探討器官系統(tǒng)整合課程的教學(xué)改革，分析整合課程對學(xué)生知識掌握情況，為專科臨床醫(yī)學(xué)教育改革探索可行之路，積累實證經(jīng)驗。

一、對象與方法

選擇2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1班為實驗組(50人)，2班為實驗組(50人)。實驗組和對照組學(xué)生的性別、年齡、家庭環(huán)境、高考成績等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

實驗組采用消化系統(tǒng)整合課程教學(xué)，是把與消化系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué))和臨床醫(yī)學(xué)(診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué))的內(nèi)容整合。形成新課程即消化系統(tǒng)疾病，具體章節(jié)分為消化系統(tǒng)的發(fā)生和解剖結(jié)構(gòu)；功能及其調(diào)節(jié)；病理改變；抗消化性潰瘍藥及消化功能調(diào)節(jié)藥；常見癥狀和體征；常用輔助檢查；常見疾病。對照組采用傳統(tǒng)課程教學(xué)。在第三學(xué)年末進行考核評價，評價內(nèi)容包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、實踐技能。采用SAS 8.2軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié) 果

實驗組學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)綜合、三項實踐技能考試成績(76.76±10.76)(27.52±5.40)(30.32±5.36)(16.57±4.55)，分別高于對照組的(70.36±14.21)(22.61±6.32)(26.47±5.60)(13.69±3.23)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試成績無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1、表2)。提示采用整合課程教學(xué)在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育方面并沒有明顯差異，但對于臨床知識和臨床實踐技能有明顯提高。

表1 對照組和實驗組消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合、臨床醫(yī)學(xué)綜合考試成績比較

表2 對照組和實驗組消化系統(tǒng)實踐技能考試成績比較

三、討 論

上世紀50年代，國內(nèi)外出現(xiàn)了各種形式整合課程的教學(xué)探索，其主流仍是以器官系統(tǒng)為中心重組基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各科知識，是當(dāng)今國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革與發(fā)展的趨勢，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗，并取得了階段性的成效，但研究熱點主要是課程整合具體組織和實施，對整合課程教學(xué)效果的評價研究很少。結(jié)合本研究結(jié)果，整合課程體現(xiàn)了如下優(yōu)勢。

1.激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進了學(xué)生主動學(xué)習(xí)，提高了臨床課程學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系基礎(chǔ)和臨床之間橫向聯(lián)系不夠，學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)相對枯燥，缺乏學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果不佳。而在臨床醫(yī)學(xué)階段，學(xué)生由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握不扎實，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果事倍功半。整合課程在整體把握消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)完整性與科學(xué)性的基礎(chǔ)上，縮短了基礎(chǔ)與臨床知識的授課時間跨度，減少低效的知識重復(fù)，減輕學(xué)習(xí)負擔(dān)；同時，整合課程基礎(chǔ)與臨床的縱向貫通，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的目標(biāo)，從而提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)課程的興趣。據(jù)調(diào)查大部分學(xué)生對整合課程教學(xué)表示優(yōu)于之前的傳統(tǒng)課程教學(xué)，學(xué)生的滿意度高，學(xué)習(xí)效果也有了較大提升，如實驗組的臨床醫(yī)學(xué)綜合成績(76.76±10.76)就明顯優(yōu)于對照組的(70.36±14.21)。

2.有利于臨床技能的熟練掌握。實驗組和對照組都有相同的臨床技能實踐項目，但是由于課程體系不同，傳統(tǒng)課程涉及消化系統(tǒng)的臨床技能分散于診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)教學(xué)中，盡管實訓(xùn)總學(xué)時與整合課程體系相差不大，但過于分散，弱化了臨床技能的訓(xùn)練，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的一個薄弱環(huán)節(jié)；而整合課程集中了診治消化系統(tǒng)疾病所需的臨床技能，整合了《診斷學(xué)》教材部分內(nèi)容，如病史采集、體格檢查、醫(yī)學(xué)影像診斷、實驗室檢查結(jié)果判讀，以及相關(guān)臨床科室最常用和最基本的操作技能，如腹膜腔穿刺術(shù)、胃管置入術(shù)、三腔二囊管止血術(shù)、灌腸術(shù)等。突出臨床技能培訓(xùn)的系統(tǒng)性和規(guī)范性。從表2考試結(jié)果看出，整合課程教學(xué)的學(xué)生能更好地掌握實踐技能。

3.有利于臨床理論知識的掌握，更加符合學(xué)習(xí)規(guī)律。就消化系統(tǒng)而言，傳統(tǒng)課程體系學(xué)習(xí)時間間隔較長，學(xué)生對知識及其內(nèi)在聯(lián)系難以建立深刻的認識，影響學(xué)生對知識的綜合應(yīng)用能力。而整合課程強調(diào)醫(yī)學(xué)知識的整體性，系統(tǒng)培養(yǎng)學(xué)生認識人體結(jié)構(gòu)功能及疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸。首先使學(xué)生對消化系統(tǒng)的基礎(chǔ)和臨床知識有一個鳥瞰式綜合認知，讓學(xué)生構(gòu)建消化系統(tǒng)從“正常到異常”“生理到病理”“基礎(chǔ)到臨床”思維連貫的整體知識；其次在學(xué)習(xí)過程中達到對同一器官系統(tǒng)的全面認知和綜合性的掌握，此知識結(jié)構(gòu)的形成符合疾病診斷過程；醫(yī)生面對病人的時候，需要的是從基礎(chǔ)到臨床的綜合知識結(jié)構(gòu)和以器官系統(tǒng)為主線的綜合臨床思維。另外整合教材在基礎(chǔ)理論章節(jié)前瞻臨床問題，在系統(tǒng)疾病章節(jié)回顧基礎(chǔ)知識，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的雙向滲透，更加符合學(xué)習(xí)規(guī)律，更有利于學(xué)生對知識的消化和理解。從表1考試結(jié)果看出，實驗組學(xué)生對消化系統(tǒng)臨床知識認識深刻，理解透徹，記憶長久，促進學(xué)生對知識的融會貫通和學(xué)以致用。雖然對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握無優(yōu)勢，但整合后基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識能有效轉(zhuǎn)化為臨床實際應(yīng)用。

四、小 結(jié)

整合課程普遍存在“拼合”大于“整合”的問題[5]，同時制約了部分學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展[6]。但整合課程為落實醫(yī)學(xué)教育改革提供了一個范例，是我國專科醫(yī)學(xué)院校沿襲本科“壓縮版”課程模式的補充，開辟了專科醫(yī)學(xué)教育多種課程模式并存的局面，這種課程模式培養(yǎng)的學(xué)生是否能更好適應(yīng)基層衛(wèi)生機構(gòu)崗位能力，還有待長期的實踐。