腹腔鏡與開腹直腸懸吊固定術治療直腸全層脫垂的臨床療效比較

陳正鑫 江濱 倪敏 劉飛 陳豪 徐大超 樊志敏

南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸科（南京210001）

直腸脫垂是一種以直腸壁部分或全層突出于肛管外為表現的疾病［1］。直腸全層脫垂（fullthickness rectal prolapse，FTRP）是指直腸壁全層脫出于肛門外［2］。FTRP 是一種良性疾病，根據患者的病史、體格檢查及輔助檢查可以確診。常伴有的癥狀有便秘，或大便失禁，或由于孤立性潰瘍和直腸黏膜磨損導致的直腸出血。目前認為手術治療FTRP的療效是肯定的［2］。但是直腸脫垂的手術方式有100 多種［3］，主要分為經腹部、經會陰及經肛門三大類，療效不一。腹腔鏡直腸脫垂懸吊固定術自1992年被提出，逐漸被重視。與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術具有術后恢復快、創傷小以及術后并發癥少等優勢［4］。但是國內就其與傳統開腹直腸懸吊固定術比較的臨床報道較少。本研究回顧性分析了2013年1月至2018年3月南京中醫藥大學附屬南京中醫院結直腸中心收治的41 例直腸脫垂患者的臨床資料，探討腹腔鏡與開腹直腸懸吊固定術治療FTRP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組FTRP 患者41 例，男22 例，女19 例；年齡15 ～75 歲，平均49.9 歲。其中合并便秘患者18例（43.9%），合并大便失禁患者15例（36.6%），子宮切除病史5 例（12.2%），有1 例智力障礙病史（2.4%）。根據年齡分層，20 歲以下有3 例，全部為男性；21 ～50 歲有16 例，男性有11 例；50 歲以上的有22 例，男性有8 例。

本組患者術前均確診為FTRP。將其中22 例行腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定術，設為腹腔鏡組；19 例行開腹直腸脫垂懸吊固定術，設為開腹組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

表1 腹腔鏡組和開腹組FRRP 患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between FRRP patients with laparoscopic and open abdominal

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）符合FTRP的診斷；（2）脫垂長度≥7 cm；（3）必須行直腸懸吊固定手術的患者；（4）經內科保守治療無效或復發；（5）臨床隨訪資料完整。

排除標準：（1）腹腔鏡組術中途改開腹行的患者；（2）合并有出血、凝血功能障礙；（3）年齡＞80 歲；（4）合并腸道器質性疾病者；（5）臨床隨訪資料缺失。

1.3 手術方式術前準備：完善常規術前檢查，并予以盆底表面肌電圖及壓力測定、X 排糞造影及盆腔CT 平掃等。此外結合腸鏡等檢查，排除患者腸道器質性病變后予以常規腸道準備。既往合并其他疾病者，如高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者繼予內科藥物口服治療。腹腔鏡手術：手術方式同本課題組之前文獻報道一致［5］。傳統開腹手術：采用傳統的開腹直腸脫垂懸吊固定術。

1.4 療效評價指標實驗室檢測指標：C 反應蛋白。患者術后恢復指標：術后3 d 疼痛評分（采用VAS 疼痛評分量表）、術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、術后首次進食流質食物時間、術后住院時間以及術后并發癥發生情況；直腸脫垂合并便秘的患者術后6 個月時Wexner 便秘評分，直腸脫垂合并肛門失禁的患者術后6 個月時Wexner 失禁評分。

1.5 隨訪采用定期門診和電話隨訪，了解患者術后恢復及術后并發癥情況。隨訪時間截至2018年3月。

1.6 統計學分析應用SPSS 23.0統計軟件進行分析。非正態分布的計量資料，采用中位數（范圍）表示，兩組間比較采用Man-WhitneyU檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用率或構成比表示，兩組間比較根據實際情況采用皮爾遜卡方檢驗或連續修正卡方檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況腹腔鏡組手術時間為119 min（93 min，170 min）；開腹組為110 min（100 min，150 min），兩組比較，差異有統計學意義（Z=-2.01，P＜0.05）。腹腔鏡組術中出血量為20 mL（10 mL，50 mL）；開腹組為30 mL（20 mL，100 mL），兩組比較，差異有統計學意義（Z=-2.99，P＜0.05）。見表2。

2.2 術后情況實驗室檢測指標：腹腔鏡組和開腹組術后C 反應蛋白水平分別為（17 ± 2.5）mg/L和（30.1±5.9）mg/L，兩組比較，差異有統計學意義（t=-9.082，P＜0.05）。

術后恢復情況：腹腔鏡組和開腹組術后3 d 疼痛評分分別為（2.7 ± 0.9）分和（3.6 ± 1.0）分，術后肛門首次排氣時間分別為（2.4 ± 0.7）d 和（2.9 ±0.7）d，術后肛門首次排便時間分別為（3.9±1.0）d和（4.8 ± 1.3）d，術后首次進食流質食物時間分別為（3.2 ± 0.5）d 和（3.7 ± 0.7）d，術后住院時間分別為（13.3±2.2）d 和（15.6±3.3）d，兩組比較，差異均有統計學意義（t=-3.149、-2.511、-2.566、-2.862，P＜0.05）。

腹腔鏡組和開腹組合并便秘的患者術后6 個月Wexner 便秘評分分別為（6.1 ± 1.6）分和（6.8 ±1.0）分，腹腔鏡組和開腹組合并肛門失禁的患者術后6 個月Wexner 失禁評分分別為（4.3 ± 1.9）分和（4.0 ± 0.8）分，兩組比較，差異無統計學意義（t=-0.994、0.162，P＞0.05）。

術后并發癥發生情況：腹腔鏡組術后并發尿潴留2 例，無腹部感染者；開腹組術后并發尿潴留尿潴留4 例，腹部感染1 例，均經對癥治療后好轉，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪情況41 例患者術后均獲得隨訪，中位隨訪時間為56 個月（6 ～98 個月）。腹腔鏡組和開腹組患者術后隨訪時間分別為（56.6 ± 32.8）、（39.8 ± 19.7），兩組比較，差異無統計學意義（t=2.015，P＞0.05）。腹腔鏡組患者在術后再次手術者為3 例，分別在0 ～3 個月、3 ～6 個月、6 個月以上出現；開腹組在術后再次手術者為3 例，分別在0 ～3 個月、3 ～6 個月出現，各為1、2 例。所有再手術者預后均良好，兩組術后復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0，P＞0.05）。

表2 腹腔鏡組和開腹組直腸全層脫垂患者術中、術后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions in patients with laparoscopic and open abdominal full-thickness rectal prolapse

3 討論

目前直腸脫垂的手術方式有100 多種，手術治療的目的主要是控制脫垂，防止便秘或大便失禁。盡管Delorme 術和Altemeier 術與經腹手術相比，脫垂復發率和大便失禁率較高。但對于老年和高危患者，會陰部手術仍然優先考慮。經腹手術又包括直腸的切除和固定兩大類，但切除有吻合口漏等風險［6］。SUDECK 于1922年首次描述了直腸固定術，直到1992年BERMAN 才報道了腹腔鏡直腸固定術。隨著微創外科的發展，越來越多的數據顯示腹腔鏡手術的優越性［7］。目前許多結直腸外科醫生優先考慮該術式治療直腸全層脫垂。當然，手術的選擇最終取決于患者的狀況和外科醫生的偏好。JONKERS 等［8］對50 多個國家FTRP 治療首選方法進行了調查，60%的外科醫生選擇腹腔鏡治療，20%的外科醫生選擇傳統剖腹手術，僅20%傾向于經會陰術式。

本中心入組的41 例直腸脫垂患者：（1）手術時間：本研究結果顯示，腹腔鏡組較開腹組患者手術時間延長，兩組比較，有統計學意義；但是術后并發癥的比較沒有統計學意義，盡管腹腔鏡組術后的并發癥較開腹組要低。這與TOU 等［9］的研究結果基本接近。（2）術中出血量：本研究結果顯示，腹腔鏡組較開腹組患者術中出血量較少，兩組比較，差異有統計學意義。這與張曰濤等［10］的研究結果一致。腹腔鏡組術中出血量少，這得益于腹腔鏡放大了手術視野，能夠清晰地顯示細微結構，便于準確地電凝、離斷這些細小血管，減少了術中出血量，體現了微創手術的優勢。但是UMEMURA 等［1］的研究顯示，腹腔鏡直腸固定術與開放性直腸固定術在手術出血量上比較，無顯著差異。這可能得益于結直腸外科醫生豐富的臨床經驗。（3）術后恢復：血清CRP的濃度可以在一定程度上可以反映患者手術應激狀態，并且是常見炎癥標志物。本研究中開腹組患者術后CRP的水平高于腹腔鏡組患者，這說明腹腔鏡手術對患者的創傷更小；腹腔鏡組術后3 d 疼痛評分結果也低于開腹組患者，這說明腹腔鏡組患者術后疼痛更輕，對患者的創傷較小，更有利于患者的恢復。MAGRUDE 等［12］將直腸脫垂接受腹腔鏡直腸固定術與其他腹部修復手術比較，結果顯示住院天數短、手術部位感染率較低。本研究結果與上述報道一致。這說明腹腔鏡手術治療FTRP 是安全可行的。

綜上所述，腹腔鏡及開腹直腸懸吊固定術治療FTRP 均安全安全可行；但與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術具有術中出血量少，手術創傷小，住院天數縮短，術后恢復快等優勢。