中西醫結合術后加速康復理念在肺外科圍手術期的干預研究

傅曉青 魯 偉 楊 勇 陳 兵 董禮文 王 軍 謝柏勝

隨著術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）在消化外科的成功應用，ERAS 理念逐漸延伸到肺外科圍手術期領域[1]，國內越來越多醫療中心已開始實施并推廣。肺外科手術技術日趨成熟，但仍存在切口疼痛、肺部感染、胸腔積液等術后并發癥。因此，緩解手術患者術后疼痛、降低手術相關并發癥及加快術后康復是肺外科重要的研究方向。基于此，杭州市中醫院胸外科通過ERAS 理念結合傳統中醫藥干預指導肺外科手術的圍手術期管理，旨在探討其安全性及可行性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2019 年1 月在杭州市中醫院胸外科接受胸腔鏡下肺葉部分切除術患者130 例，按照隨機數字表分為中醫組50 例、改進組50 例、對照組30 例。本研究方案經醫院倫理委員會審核通過（倫理委員會編號：2016LH002），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）性別不限，年齡16～80 歲；（2）術前評估行全胸腔鏡肺葉切除、肺段切除或肺楔形切除手術者。排除標準：（1）心、肝、腦、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病不能耐受手術者；（2）凝血功能障礙者；（3）同時服用其它中藥者。

2 方 法

2.1 治療方法 （1）術前準備：三組患者均進行術前宣教，介紹圍手術期的知識，以取得患者配合并減輕焦慮；著重介紹各種加快康復的措施、術后鎮痛、早期下地活動優點以及治療效果。術前均不禁食，手術前2h 口服5%葡萄糖250mL。中醫組患者術前3 天口服益氣補肺方（生黃芪30g，人參、當歸、天冬各6g，五味子、甘草各3g）加水煎至200mL，1 天2 次。（2）術中處理：麻醉方法均采用靜吸復合全麻聯合硬膜外阻滯，三組患者術中控制輸液量在1500mL 以內；手術方法全部采用電視胸腔鏡手術（VATS）進行肺手術，術后放置單根胸管引流。（3）術后管理：三組患者使用硬膜外鎮痛泵進行鎮痛，鼓勵術后早期活動。對照組放置20F 單根胸引管，根據胸片及24h 引流量＜100mL、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除胸腔引流管。中醫組和改進組放置20F 單根胸引管，根據胸片及24h 引流量＜300mL、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除胸腔引流管。

表1 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者一般資料比較

表1 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者一般資料比較

注：中醫組采用術前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組別中醫組改進組對照組例數50 50 30性別（例） 手術方式（例）男女22 24 13 28 26 17平均年齡（歲）59.7±8.7 57.9±8.5 57.6±7.3肺楔形切除27 29 18肺段切除10 8 5肺葉切除13 13 7手術時間（min）154.9±23.5 149.1±24.5 152.1±26.1術中出血量（mL）121.1±43.5 111.3±35.6 115.9±34.2

2.2 觀察指標 （1）術后第1～7 天應用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估三組患者術后胸部疼痛[2]；（2）記錄三組患者術后肺部并發癥發生率、拔管后再次胸穿例數；（3）記錄三組患者術后住院時間、胸管引流時間；（4）比較三組患者術后第1、3、7 天自擬中西醫結合圍手術期康復量表評分。

2.3 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件進行分析。計量數據以均值±標準差（） 表示，用t 檢驗比較兩組計量資料，用單因素方差分析（One-way ANOVA）比較多組計量資料；計數數據以頻率（構成比）[n（%）]表示，采用卡方、校正卡方或Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、性別、手術方式、手術時間、術中出血量等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 三組患者術后住院時間、胸管引流時間比較中醫組及改進組術后住院時間、胸管引流時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者術后住院時間、胸管引流時間比較

表2 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者術后住院時間、胸管引流時間比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫組采用術前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組 別中醫組改進組對照組例數50 50 30術后住院時間（天）5.8±1.1*6.1±1.2*8.3±2.2術后住院時間（h）80.6±33.2*85.6±35.2*110.2±50.9

3.3 三組患者VAS 評分比較 術后第1、2、3 天，三組患者VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），中醫組和改進組術后第4、5、6、7 天VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），中醫組、改進組之間VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3.4 三組患者并發癥發生率比較 中醫組術后發生肺部感染8 例（16.0%），胸腔積液7 例（14.0%），肺不張4 例（8.0%），拔管后再胸穿4 例（8.0%）；改進組發生肺部感染6 例（12.0%），胸腔積液7 例（14.0%），肺不張3 例（6.0%），拔管后再胸穿3 例（6.0%）。對照組發生肺部感染4 例（13.3%），胸腔積液5 例（16.7%），肺不張2 例（6.7%），拔管后再胸穿2 例（6.7%）。三組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.5 三組患者自擬中西醫結合圍手術期康復量表評分比較 三組患者術后第1、3、7 天自擬中西醫結合圍手術期康復量表評分總分上差異無統計學意義（P＞0.05），術后第7 天中醫組、改進組自擬中西醫結合圍手術期康復量表的呼吸順暢、疲倦乏力、出汗三項，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

4 討 論

ERAS 理念目前已應用于多個外科領域，通過將現有麻醉、外科技術及圍術期管理等進行優化，減輕患者術后應激，降低并發癥發生率，加快術后康復速度[3-4]。

本研究中三組術后均采用患側放置單根20F 胸引管引流積液積氣，中醫藥組和改進組采用肺基本復張、無漏氣及24h 引流量<300mL 作為拔管指征，對照組采用傳統拔管指征，結果發現三組術后肺部感染、胸腔積液、肺不張并發癥及拔管后再置管發生率，無明顯差異。說明既往拔管指征相對保守，24h 引流量<300mL 時拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發癥的發生率，盡早拔管具有可行性和安全性[5-6]。本研究還發現，中醫藥組和改進組術后胸管引流時間及術后住院天數均明顯少于對照組，術后第4天起研究組疼痛VAS 評分明顯低于對照組，故盡早拔除胸引管能明顯減輕術后疼痛，利于咳嗽咳痰及康復鍛煉，減少住院天數。

表3 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者術后疼痛VAS 評分比較（分）

表3 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者術后疼痛VAS 評分比較（分）

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫組采用術前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管；VAS：視覺模擬評分法

組 別中醫組改進組對照組例數50 50 30術后1 天6.2±1.0 5.7±1.4 6.0±1.0術后2 天5.5±1.0 5.3±1.1 5.7±1.1術后3 天4.5±1.3 4.5±0.8 4.9±1.0術后4 天2.1±1.2*2.4±1.2*3.5±1.3術后5 天1.9±1.1*2.0±0.9*2.6±1.3術后6 天1.5±1.2*1.6±0.8*2.1±1.0術后7 天1.4±1.1*1.4±0.8*1.8±1.2

表4 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中西醫結合圍手術期康復量表評分比較

表4 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術患者中西醫結合圍手術期康復量表評分比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫組采用術前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組別中醫組改進組對照組例數50 50 30呼吸順暢 疲倦乏力 出汗術后1 天2.2±1.0 2.0±1.2 2.0±1.0術后3 天5.6±1.8 5.9±1.3 5.6±1.3術后7 天8.6±0.9*7.9±1.5*7.6±1.4術后1 天1.9±0.6 2.3±1.0 2.0±1.2術后3 天5.3±1.9 5.4±1.5 5.9±1.7術后7 天8.4±1.4*7.3±1.9*7.7±1.8術后1 天2.3±1.0 2.6±1.0 2.8±1.5術后3 天5.4±1.6 5.8±1.5 5.1±2.1術后7 天8.8±0.9*7.9±1.9*7.7±1.4

國內有學者成功將中醫藥聯合ERAS 理論應用于消化外科病人圍手術期管理中，發現中醫藥在緩解術后胃腸反應、抑制炎癥反應及減輕術后疼痛等方面具有獨特優勢[5-6]，證明了中醫藥技術在圍手術期管理中的可行性及巨大潛力。

益氣補肺方由加芪生脈散加減而來，方中以黃芪為君藥，甘溫補氣升陽、益氣固表，人參為臣藥，補中益氣、健脾益肺；當歸養血和血，活血止痛；麥冬潤肺清心、瀉熱生津；五味子斂肺滋腎、生津收汗；甘草調和諸藥；諸藥合用，共奏益氣養陰，補肺健脾之功效。本研究結果顯示，術后第7 天中醫組患者乏力、胸悶、出汗不適癥狀較改進組和對照組明顯減輕，其可能的作用機制為[7]：（1）人參、生黃芪、甘草具有補益肺氣之效，并減輕呼吸肌疲勞，改善呼吸功能；（2）麥冬養陰清肺生津，五味子斂肺平喘，從而改善肺通氣，緩解缺氧及二氧化碳潴留狀態；（3）當歸滋陰養血活血，能降低患者血中ET-1、AT-2 和EDF 三種血管收縮肽水平，從而減輕肺缺血再灌注損傷，降低肺血管阻力、肺動脈壓，改善通氣/血流比值紊亂。從而改善肺癌患者術后臨床癥狀，促進患者術后康復。

綜上所述，中西醫結合術后加速康復通過完善術前準備、優化胸引管管理、應用中醫藥等措施能減少胸引管留置時間、緩解術后疼痛、改善臨床癥狀，進而縮短術后住院時間，最終達到使肺科手術患者術后加速康復的目的。