對83例閉合止點撕脫性錘狀指術后并發(fā)癥的分析與治療

吳月，齊爽，劉燕

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033；2.麻醉科）

錘狀指畸形是由于手指伸肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂造成的末節(jié)主動伸指不能的畸形，是臨床上一種常見的手指末節(jié)損傷[1]。其中大部分為伸肌腱于止點處的斷裂或撕脫[2]。治療上需要重建伸肌腱止點，恢復DIP 關節(jié)伸屈肌力的平衡。具有操作簡便、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點，微型錨釘在伸肌腱止點重建方面已經有了較廣泛的應用[3]。本科自2010-2018年對83 例閉合性止點撕脫性錘狀指，應用微型骨錨進行止點重建手術，其中43 例出現術后并發(fā)癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 83 例 83 指，女 51 例，男 32 例；年齡 35～63 歲，平均 42 歲。指別：示指 14 例，中指 39 例，環(huán)指15 例，小指15 例。受傷至手術時間：1 h～5 d，損傷性質均為不同程度外力導致的閉合性錘狀指，不伴有外傷導致的局部皮膚碾挫、血運障礙。術前患指拍正側位X 線片，排除合并止點撕脫性骨折，并且術中探查為伸肌腱止點撕脫性斷裂。

1.2 手術方法

指神經阻滯麻醉下，使用指根止血帶，取遠側指間關節(jié)背側“C”形切口 52 例，“S”形切口 31 例，逐層切開至肌腱層，顯露伸肌腱斷端及遠節(jié)指骨基底伸肌腱止點部位，探查見伸肌腱終腱自止點處撕脫、斷裂。適當游離伸肌腱斷端，保護DIP 關節(jié)、關節(jié)囊、指骨骨膜。向遠處牽拉伸肌腱斷端，判斷其張力大小。鉆入1 mm 克氏針1 枚將DIP 關節(jié)固定于伸指0°～10°位，在遠節(jié)指骨基底原伸肌腱止點處搔刮骨面，促進肌腱-骨愈合（注意防止鉆孔部位皮質骨過少，影響骨錨穩(wěn)定性）。使用專用鉆頭在止點中央部位斜向掌側45°鉆孔29 例，垂直骨面鉆孔54 例，將錨釘頂入，尾翼張開，牽拉尾線錨釘無活動。用錨釘尾部縫合線水平褥式縫合伸肌腱，將伸肌腱斷端牽拉至原止點部位。

1.3 術后處理

術后予近側指間關節(jié)屈曲、遠側指間關節(jié)伸指位石膏固定。2 周創(chuàng)口愈合后拆線，6 周后拔除克氏針，拆除石膏，逐步系統(tǒng)功能康復訓練。

2 結果

83 例術后隨訪 3～60 個月，平均 10.4 個月，其中25 例術后3 個月失訪。根據Crawford 功能評定標準[4]，優(yōu) 36 例，良 18 例，可 16 例，差 13 例。隨訪期間出現并發(fā)癥43 例，延續(xù)隨訪14～60 個月，平均26 個月。

近期并發(fā)癥：術后3 個月內出現的并發(fā)癥，共22 例，包括感染 2 例，指甲畸形 1 例，疼痛 2 例，克氏針固定失敗1 例，皮膚壞死1 例，伸直位關節(jié)僵直（主被動屈曲障礙）6 例，線結反應3 例，錘狀指復發(fā)（主動欠伸DIP 關節(jié)角度降至術前或較術前增加）5例，骨錨脫出1 例。遠期并發(fā)癥：術后3 個月后出現的并發(fā)癥，共21 例，包括疼痛1 例，線結反應7 例，錘狀指復發(fā) 7 例，伸直位關節(jié)僵直2 例，骨錨脫出4例。骨錨脫出病例中3 例采用斜向掌側45°鉆孔，1例采用垂直骨面鉆孔（表1）。

表1 本組43 例術后并發(fā)癥情況(n)

感染患者經抗炎、換藥治療后創(chuàng)口愈合。1 例患者于術后5 周不慎將克氏針拔除，改用鋁板外固定，術后6 周功能恢復可。1 例皮膚壞死病例可能為手術切開層次過淺，導致皮膚血運障礙，局部換藥后，創(chuàng)面自行愈合，殘留DIP 關節(jié)主、被動屈曲功能障礙。關節(jié)僵直患者行功能訓練后較前緩解，未經進一步手術。縫線反應，骨錨脫出患者行手術拆除縫合線或錨釘后，創(chuàng)口愈合。錘狀指復發(fā)14 例中8 例行關節(jié)融合術，其他患者未行進一步手術治療。

3 討論

錘狀指是指由于近側指間關節(jié)伸直時，外力作用于指端，或因伸肌腱裝置處于收縮狀時，屈肌腱強力收縮而破壞了伸肌腱終腱的解剖結構，造成腱的連續(xù)性中斷，喪失伸DIP 關節(jié)的功能[4]。治療的目的是恢復DIP 伸屈肌力的平衡。伸肌腱于止點處的斷裂或撕脫，需要手術重建伸肌腱止點，傳統(tǒng)手術方法有很多，包括 Ishiguro 法[5]、鉆孔縫合法[6]、抽出鋼絲法、紐扣固定法[7]等。隨著骨錨的發(fā)明，微型骨錨也逐漸被應用于錘狀指的治療，臨床效果滿意，具有手術操作簡單、手術損傷小等優(yōu)點[8]。

本組應用微型螺釘治療新鮮閉合止點撕脫性錘狀指 83 例，術后出現并發(fā)癥 43 例（51.8%），明顯高于國內文獻報道。國內文獻通常僅隨訪至術后3 個月，對遠期并發(fā)癥并未予以充分重視。本組隨訪時間較長，對近期、遠期術后并發(fā)癥進行了系統(tǒng)總結。

出現的并發(fā)癥及其原因分析有以下幾個方面：⑴局部疼痛多發(fā)生在術后早期。早期的疼痛多由痛性瘢痕導致，適當理療后，隨著瘢痕成熟后，疼痛自行緩解；遠期疼痛原因考慮為關節(jié)屈伸肌腱力量失衡，關節(jié)不穩(wěn)，運動后產生疼痛，行關節(jié)融合后，疼痛消失；⑵線結反應發(fā)生率較高，以遠期出現居多，這可能是由于DIP 關節(jié)背側皮膚菲薄，伸肌腱終腱也較扁薄，應用的微型螺釘尾線為4/0 Ethibond 縫合線，直徑稍粗，質地較滑，縫合伸肌腱后通常需要打結3～4 個，才能夠防止因結節(jié)滑脫，止點重建失敗，這樣不可避免地對局部皮膚產生刺激癥狀，甚至突出至背側皮膚以外。基于上述思考，部分采用以DIP關節(jié)背側橫紋為中心的“C”形切口，自肌腱表面銳性分離，形成向一側翻轉的皮瓣，覆蓋術區(qū)。在隨訪中發(fā)現，“C”形切口線結反應發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)“S”形切口；⑶術后DIP 關節(jié)僵直，多與患者術后未配合功能訓練有關，給予理療、主被動功能訓練后癥狀好轉。本組中3 例術后早期出現不同程度交感神經反射性營養(yǎng)不良表現，給予營養(yǎng)神經對癥治療后好轉；⑷雖然McCallister 等比較骨錨法與抽出鋼絲法療效無明顯統(tǒng)計學差異，但是本組病例錘狀指復發(fā)率較高，尤其以術后遠期復發(fā)居多，考慮與錘狀指伸肌腱止點撕脫性質及骨錨固定特點有關。應用骨錨重建止點，與抽出鋼絲法相比，重建的止點是一個點，而不是一個面，雖然術中搔刮末節(jié)基底背側骨面，希望增加骨與肌腱的愈合，但是拉力主要集中在錨釘-縫合線部位，因此，隨著長期手指DIP 關節(jié)的運動，容易造成肌腱止點的再次撕裂，導致錘狀指的復發(fā)；⑸骨錨脫出與患者骨質疏松、術中反復鉆孔等因素有關。文獻報道[9-10]骨錨的鉆入方向多為止點中央部位斜向掌側45°，本組中還大量采用了垂直骨面方向鉆孔。術后出現骨錨脫出的4 例，僅有1 例為垂直方向，可能由于前者骨錨的方向與縫合線張力的方向不在一條水平線上，減少了該方向的牽拉力，對防止骨錨脫出有一定作用，但是病例數較少，還需進一步證實。

通過術后并發(fā)癥觀察，我們有以下幾點建議：⑴手術采用以DIP 關節(jié)背側“C”形切口，自肌腱表面銳性分離，形成向一側翻轉的皮瓣覆蓋術區(qū)，減少術后粘連和縫線反應；⑵術中避免反復鉆孔，以防止術后骨錨脫出；⑶充分估計，并向患者明確交代可能發(fā)生的近期、遠期并發(fā)癥，增加隨訪時間，重視遠期并發(fā)癥的發(fā)生，避免醫(yī)患糾紛；⑷微型骨錨需進一步改良，減小縫合線的直徑，提高縫合線的強度、防滑性，對減少術后并發(fā)癥有一定作用。